Радиопедия
Меню

Геморрагические ушибы головного мозга и субдуральное кровоизлияние у пациента с травмой

Случай предоставил Dayu Gai

Клиническая картина

Мужчина среднего возраста подвергся жестокому нападению с нанесением множественных ударов в область лица. Выполнена КТ по протоколу травмы.

Данные пациента

Возраст:
40 лет
Пол:
Мужской

Из случая: Геморрагические ушибы головного мозга и субдуральное кровоизлияние у пациента с травмой

КТ На весь экран

Бифронтотемпоральные геморрагические ушибы и экстрааксиальное кровоизлияние с умеренным масс-эффектом.

  • Крупные геморрагические ушибы локализуются в нижних отделах лобных долей с обеих сторон, а также в передних отделах височных полюсов, более выраженные справа.

  • Экстрааксиальное скопление крови вдоль конвекситальных поверхностей лобных и височных долей и кпереди в средней черепной ямке толщиной до 5 мм, вероятно, представляющее собой сочетание субарахноидального и субдурального кровоизлияния. Также определяется тонкий слой парафальцинной субдуральной гематомы и небольшое количество травматического субарахноидального кровоизлияния в сильвиевых щелях.

  • Обширные переломы свода и основания черепа, пирамиды левой височной кости и костей лицевого скелета, подробно описанные ниже:
    • Линия перелома без смещения проходит по верхней и медиальной стенкам правой глазницы, достигая дна клиновидной пазухи (содержащей жидкость), с возможным вовлечением решетчатой пластинки. Верхнечелюстные пазухи и ячейки решетчатой кости затенены жидкостным содержимым, а неровность разделяющих костных структур (верхних отделов медиальных стенок верхнечелюстных пазух) подозрительна в отношении перелома.
    • Перелом костей черепа без смещения проходит в сагиттальной плоскости через лобную кость по средней линии, распространяется кзади вдоль стреловидного шва, затем отклоняется влево от средней линии при пересечении ламбдовидного шва с переходом на затылочную кость, после чего пересекает пирамиду левой височной кости в продольной плоскости.
  • Для оценки венозных синусов может быть выполнена КТ-венография с учетом вовлечения в перелом стреловидного шва и, возможно, сагиттального синуса.

Обсуждение

Ушиб головного мозга, также известный как внутримозговое кровоизлияние, представляет собой распространенный вид черепно-мозговой травмы. Это повреждение возникает как прямое следствие механического разрушения ткани мозга в момент удара. Оно включает в себя повреждение основных клеток мозга, в том числе нейронов, астроцитов и олигодендроцитов. Дополнительное вторичное повреждение обусловлено множеством факторов, одним из которых является дезадаптивный физиологический процесс «очищения», при котором эндогенные нейтрофилы и фагоциты высвобождают в зону поражения токсичные свободные радикалы.
КТ обычно является основным методом визуализации при ушибах головного мозга. Ей отдается предпочтение перед МРТ по трем причинам:

  • Острое кровоизлияние трудно визуализировать на МР
  • КТ, в отличие от МРТ, позволяет размещать поддерживающее оборудование в процедурной
  • МР-исследование требует больше времени

Субдуральное кровоизлияние — это скопление крови между твёрдой мозговой и паутинной оболочками головного мозга. У молодых пациентов субдуральное кровоизлияние обычно возникает вследствие черепно-мозговой травмы, связанной с дорожно-транспортными происшествиями. Считается, что оно встречается у 12–29% пациентов с тяжёлой черепно-мозговой травмой.

У пациентов с субдуральным кровоизлиянием в клинической картине часто наблюдается неврологическая симптоматика, такая как угнетение уровня сознания или зрачковые нарушения.

Лечение субдуральных гематом зависит от их давности (острая или хроническая), а также от степени выраженности масс-эффекта. У данного пациента определяется острая субдуральная гематома со значительным масс-эффектом, вызывающая сдавление правого желудочка и охватывающей цистерны. Показания к хирургическому вмешательству при острой субдуральной гематоме могут определяться следующими критериями:

  1. толщина СДГ более 10 мм;
  2. смещение срединных структур более 5 мм.
  3. Неврологические нарушения — снижение по ШКГ (GCS) на 2 и более балла; асимметрия зрачков; внутричерепное давление > 20 мм рт. ст.

Переломы основания черепа часто встречаются при краниофациальной травме. До 24% пациентов с тупой травмой головы получают перелом основания черепа.

Переломы основания черепа имеют клиническое значение из-за возможного повреждения прилежащих анатомических структур, включая:

  • Черепные нервы
  • Внутреннюю сонную артерию (ВСА)
  • Кавернозный синус

Окончательная тактика ведения при переломе основания черепа зависит от степени повреждения и клинического состояния пациента. Показания к оперативному лечению включают:

  • Неврологический дефицит — паралич лицевого нерва, потерю слуха или слепоту
  • ЦСЖ-фистулу — проявляется ринореей и отореей
  • Перелом височной кости

Оперативное лечение включает субтотальную петрозэктомию. Она предполагает экзентерацию воздухоносных ячеек височной кости и облитерацию евстахиевой трубы. После восстановления поврежденных структур остаточная полость облитерируется аутогенным жировым трансплантатом и лоскутом височной мышцы.

При отсутствии вышеуказанных признаков проводится консервативная выжидательная тактика. Она включает 5-дневный курс внутривенной антибиотикотерапии.

Также следует отметить, что введения назогастрального зонда следует избегать у пациентов с подтвержденным или подозреваемым переломом основания черепа. Это связано с риском внутричерепного проведения назогастрального зонда, при котором зонд проникает в полость черепа через поврежденную решетчатую пластинку.

Клинический случай предоставил A/Prof. Pramit Phal.

Плейлисты с этим клиническим случаем

Статьи по теме

Case courtesy of Dayu Gai, Radiopaedia.org, rID: 32048, CC BY-NC-SA