Геморрагическая трансформация ишемического инсульта

Геморрагическая трансформация является осложнением ишемического инсульта головного мозга и может значительно ухудшать прогноз.

Терминология

Термин «геморрагическая трансформация» используется в некоторой степени вариабельно и собирательно относится к двум различным процессам, которые имеют разную частоту встречаемости, картину и прогностическое значение. К ним относятся:

1. геморрагический инфаркт (петехиальные кровоизлияния)

2. паренхиматозная гематома

В связи с этим при использовании термина «геморрагическая трансформация» следует стараться точно указывать, какой именно из этих двух процессов имеет место. 

Эпидемиология

Частота геморрагической трансформации ишемических инсультов по разным данным варьирует, однако в целом более чем у половины всех инфарктов головного мозга на определенном этапе развивается геморрагический компонент. В большинстве случаев геморрагическая трансформация после инсульта (89%) представляет собой петехиальные кровоизлияния; меньшая часть (11%) приходится на гематомы. Действительно, исследование 2024 года с участием почти 1400 пациентов показало, что наиболее распространенным типом (согласно Гейдельбергской классификации кровоизлияний) внутричерепных кровоизлияний был HI1 (~45%), за которым следовали HI2 (~30%) и субарахноидальное кровоизлияние (~30%), тогда как на долю PH2 приходилось всего ~3%. У пациентов с симптоматическим внутричерепным кровоизлиянием (33%) наиболее частым типом был HI2 (~50%).

Группа пациентов представляет собой подгруппу лиц с инфарктом головного мозга. Таким образом, геморрагическая трансформация чаще развивается у пациентов с более высокой вероятностью ишемического инсульта, таких как пожилые люди и лица с цереброваскулярными факторами риска. Кроме того, определенные факторы повышают риск геморрагической трансформации инсульта, в том числе:

• пожилой возраст

• больший объем (размер) инсульта

• кардиоэмболическая этиология инсульта

• прием антикоагулянтов

• лихорадка

• гипергликемия

• низкий уровень холестерина в сыворотке крови

• повышенное систолическое артериальное давление в остром периоде

• тромболитическая терапия или другие методы реканализации

Хотя геморрагическая трансформация может происходить спонтанно, она чаще встречается у пациентов, получающих антикоагулянтную терапию, и ещё чаще — у тех, кому проводится тромболитическая терапия. Общая частота спонтанной геморрагической трансформации (с формированием гематомы), по имеющимся данным, достигает ~5%. Однако частота симптоматической геморрагической трансформации значительно ниже — от 0,6 до 3% у пациентов без лечения и до 6% у пациентов, получавших внутривенный тромболизис.

После внутривенного тромболизиса к предикторам геморрагической трансформации относятся:

• тяжёлый инсульт (NIHSS >14)

• окклюзия проксимального отдела СМА

• зона гиподенсности (КТ), занимающая >1/3 бассейна СМА

• поздняя реканализация (>6 часов от начала инсульта)

• отсутствие коллатерального кровотока

Клиническая картина

Хотя для определения симптоматического кровоизлияния использовались различные критерии, только паренхиматозные гематомы стойко ассоциировались с неврологическим ухудшением и ухудшением долгосрочных исходов. Многие случаи геморрагической трансформации, включая большинство петехиальных кровоизлияний, протекают бессимптомно.

Значительная геморрагическая трансформация инфаркта головного мозга обычно проявляется быстрым и часто выраженным ухудшением клинического состояния.

У пациентов без специфического лечения геморрагическая трансформация редко возникает в первые 6 часов. Обычно она наблюдается в первые несколько дней, в большинстве случаев — в течение 4 дней после инфаркта. У пациентов, получавших экстренное лечение методом тромболизиса или тромбэктомии, кровоизлияние в подавляющем большинстве случаев происходит в течение 24 часов с момента начала лечения.

Патология

Петехиальная геморрагическая трансформация традиционно обозначается патологоанатомами как «красное размягчение» в отличие от более распространенного бледного (ишемического) или анемического инфаркта.

Считается, что геморрагическая трансформация происходит в результате сохраненного коллатерального кровотока (из соседних сосудов/бассейнов) или вследствие реперфузии ткани инфаркта с поврежденными сосудами (т. е. в результате экстравазации или диапедеза). Первое объясняет, почему геморрагическая трансформация наблюдается у пациентов со стойкой окклюзией сосудов. Второе обусловливает повышенную частоту ее возникновения у пациентов, получающих терапию, направленную на реперфузию.

Классификация

Широко используемая система классификации была разработана для исследований European Cooperative Acute Stroke Study (ECASS) (ECASS I, II и III), которая разделяет геморрагическую трансформацию на четыре подтипа:

1. геморрагический инфаркт 1 типа (HI1)

   • петехиальные кровоизлияния по краям зоны инфаркта

2. геморрагический инфаркт 2 типа (HI2)

   • сливные петехиальные кровоизлияния по всей зоне инфаркта

   • отсутствие масс-эффекта, обусловленного кровоизлиянием

3. паренхиматозная гематома 1 типа (PH1)

   • поражено ≤30% зоны инфаркта

   • минимальный масс-эффект, обусловленный гематомой

4. паренхиматозная гематома 2-го типа (PH2)

   • поражено >30% зоны инфаркта

   • выраженный масс-эффект, обусловленный гематомой

Эта же классификация была включена в широко используемую Гейдельбергскую классификацию кровоизлияний.

Рентгенологические признаки

Рентгенологические признаки различаются для петехиального кровоизлияния и вторичной гематомы.

Петехиальные кровоизлияния, как следует из названия, обычно выглядят как крошечные точечные участки кровоизлияния, которые часто невозможно дифференцировать по отдельности, и они скорее приводят к повышению ослабления в этой зоне на КТ или потере сигнала на МРТ. Хотя эти петехиальные изменения могут приводить к тому, что кора выглядит практически интактной, их не следует путать с феноменом «затуманивания» (fogging) на КТ, который возникает через 2–3 недели после инфаркта.

В случае вторичных гематом радиологические признаки как на КТ, так и на МРТ представляют собой просто суммацию признаков ишемического инсульта с наслоившимся церебральным кровоизлиянием. Объем кровоизлияния по отношению к размеру инфаркта может значительно варьировать, однако обычно удается выявить значительные зоны головного мозга с инфарктом, но без геморрагического компонента. Это может быть затруднительно, если кровоизлияние обширное, а подлежащий инфаркт небольшой.

КТ

Петехиальное кровоизлияние обычно более выражено в сером веществе и приводит к повышению ослабления. Иногда это имитирует нормальную плотность серого вещества и вносит вклад в феномен затуманивания.

К моменту формирования вторичных гематом подлежащий инфаркт должен хорошо визуализироваться и будет иметь вид зоны сниженного ослабления, охватывающей как белое вещество, так и вышележащую кору. Кровоизлияние часто носит пятнистый характер, рассеяно по всей ткани инфаркта и обычно составляет лишь небольшую часть патологически измененной ткани.

КТ-ангиография

КТ-ангиография не выполняется рутинно при динамическом наблюдении пациентов с ишемическим инсультом. Однако при выполнении исследования на ранних этапах формирования паренхиматозной гематомы в редких случаях может выявляться симптом «пятна» (spot sign).

МРТ

МРТ-картина соответствует ишемическому инсульту с наличием ограничения диффузии на последовательностях DWI/ADC. Последовательности, чувствительные к выпадению сигнала из-за продуктов распада крови (особенно SWI), полезны, так как они более чувствительны к раннему кровоизлиянию, чем КТ, и могут помочь в определении тактики лечения (например, воздержаться от тромболитической терапии), хотя их сложно выполнить в сверхострейшем периоде.

Было показано, что наличие высокого Т2-сигнала в бороздах после реперфузии на постконтрастных изображениях FLAIR (HARM) является предиктором геморрагической трансформации. Более высокая проницаемость при перфузионных исследованиях, низкий CBV, низкий ADC и высокое соотношение сигнала FLAIR между зоной инфаркта и нормальным белым веществом, а также гиперинтенсивность борозд и сосудов на FLAIR связаны с более высоким риском геморрагической трансформации.

Лечение и прогноз

В случае петехиального кровоизлияния прогноз и тактика лечения обычно не меняются. Этого нельзя сказать о вторичных гематомах, которые при больших размерах могут оказывать резко негативное влияние на выживаемость и инвалидизацию. Фактически во многих клинических исследованиях тромболизиса именно вторичные гематомы практически нивелируют пользу от успешной реперфузии.

Дифференциальный диагноз

• контрастное прокрашивание после введения контрастного вещества (например, для эндоваскулярной тромбэкстракции) 

  • контрольная КТ, выполненная через 19–24 часа после вмешательства, является наиболее специфичным методом дифференциальной диагностики: сохраняющаяся гиперденсность свидетельствует о кровоизлиянии, поскольку плотность контрастного прокрашивания со временем снижается

Видео