Кровоизлияние в мозжечок

Кровоизлияния в мозжечок — частая форма внутримозгового кровоизлияния (ВМК), которая обычно возникает на фоне длительно текущей плохо контролируемой артериальной гипертензии, хотя существуют и другие причины. При кровоизлиянии, обусловленном хронической гипертензией, часто определяются признаки хронической гипертензивной энцефалопатии (см.: церебральные микрокровоизлияния).

Существует множество причин кровоизлияний в мозжечок; данная статья посвящена первичным кровоизлияниям в мозжечок.

Эпидемиология

Демографические характеристики пациентов обычно соответствуют популяции лиц с длительно текущей плохо контролируемой артериальной гипертензией, поэтому большинство пациентов среднего и пожилого возраста (>5-го десятилетия жизни). Кровоизлияния в мозжечок составляют ~10% всех внутримозговых кровоизлияний и ~15% инсультов мозжечка.

Клиническая картина

Клиническая картина зависит от объёма кровоизлияния. Небольшие кровоизлияния в мозжечок могут проявляться типичными «симптомами поражения задней циркуляции»: головокружением, атаксией, тошнотой, рвотой и головной болью. Они могут начинаться внезапно и возникать во время физической нагрузки или стрессовых ситуаций. Более крупные кровоизлияния могут сопровождаться угнетением уровня сознания.

Патология

Причинами кровоизлияния в мозжечок могут быть:

• артериальная гипертензия (наиболее часто): чаще всего локализуются глубоко/центрально в области зубчатых ядер

• травма

• фоновый очаг, например опухоль, артериовенозная мальформация, внутричерепная аневризма, дуральная артериовенозная фистула

• геморрагическая трансформация ишемического инфаркта

• церебральная амилоидная ангиопатия: может предполагаться при исключительно поверхностной/периферической локализации кровоизлияния в коре мозжечка и/или черве

• супратенториальные операции (см.: отдалённое кровоизлияние в мозжечок)

Рентгенологические признаки

КТ обычно является первым, а зачастую и единственным проводимым методом лучевой диагностики. Для оценки увеличения гематомы, масс-эффекта в задней черепной ямке и/или развития гидроцефалии могут потребоваться повторные исследования в динамике.

КТ

Как и при других острых внутричерепных кровоизлияниях, кровоизлияния в мозжечок имеют вид гиперденсных участков в полушариях мозжечка. Распространение в четвертый желудочек или субарахноидальное пространство встречается относительно часто.

При отсутствии распространения в желудочковую систему объем кровоизлияния можно оценить по формуле ABC/2, что может повлиять на тактику лечения.

Существует множество КТ-признаков увеличения гематомы, которые подробно описаны в основной статье внутримозговое кровоизлияние.

МРТ

МР-картина кровоизлияния меняется со временем и в некоторой степени зависит от размера гематомы (см. эволюция крови на МРТ).

Лечение и прогноз

В целом тактика ведения пациентов не отличается от таковой при других причинах внутримозгового кровоизлияния — более подробное обсуждение см. в статье внутримозговое кровоизлияние.

В отличие от тактики ведения внутримозговых кровоизлияний другой локализации, нейрохирургическое вмешательство чаще применяется при кровоизлияниях в мозжечок. Кровоизлияния в мозжечок часто осложняются гидроцефалией, компрессией ствола мозга и/или вклинением мозжечка, поэтому хирургическая эвакуация гематомы путем краниотомии +/- установки наружного вентрикулярного дренажа (при необходимости дренирования при гидроцефалии) часто рекомендуется, несмотря на отсутствие доказательной базы высокого уровня. Считается, что эти вмешательства снижают летальность по сравнению с консервативным лечением, хотя могут и не улучшать функциональные исходы. Показания к эвакуации включают:

• ухудшение неврологического статуса

• компрессия ствола мозга

• окклюзионная гидроцефалия

• объем кровоизлияния в мозжечок ≥15 мл

Видео