Кровоизлияние в мост

Кровоизлияния в мост являются распространённой формой внутримозгового кровоизлияния и обычно служат результатом длительно текущей плохо контролируемой артериальной гипертензии, хотя существуют и другие причины. При развитии на фоне хронической артериальной гипертензии часто определяются признаки хронической гипертензивной энцефалопатии (см. церебральные микрокровоизлияния). Данное состояние имеет крайне неблагоприятный прогноз.

Эпидемиология

Первичное кровоизлияние в мост составляет ~7,5% (диапазон 5–10%) всех геморрагических инсультов, а его частота составляет ~3 случая на 100 000 человек.

Клиническая картина

У пациентов отмечается внезапное и стремительное появление неврологического дефицита. В зависимости от скорости нарастания гематомы и её точной локализации клиническая картина может включать:

• снижение уровня сознания (наиболее часто)

• признаки поражения длинных проводящих путей, включая тетрапарез

• парезы черепных нервов

• судороги (редко)

• дыхание Чейна — Стокса

Патология

Как и в случае с пенетрирующими артериями, идущими к базальным ганглиям, пенетрирующие ветви базилярной артерии, входящие в мост, подвержены липогиалинозу вследствие плохо контролируемой артериальной гипертензии. Это предрасполагает стенку сосуда к разрыву. Чаще всего источником кровотечения становятся более крупные парамедианные перфорантные артерии.

Кровоизлияние в мост, безусловно, также может быть вторичным по отношению к другим фоновым очагам, включая:

• сосудистые мальформации

  • кавернозные мальформации

  • артериовенозные мальформации

• опухоли

  • нейроэпителиальные (первичные) опухоли головного мозга

  • метастазы

• центральное нисходящее транстенториальное вклинение (кровоизлияния Дюре)

• супратенториальные хирургические вмешательства (дистантное кровоизлияние) 

Рентгенологические признаки

КТ

КТ головного мозга обычно является первым, а зачастую и единственным исследованием, выполняемым при манифестации заболевания. Признаки, характерные для острого внутримозгового (внутрипаренхиматозного) кровоизлияния, обычно локализуются центрально в области моста, поскольку источником кровотечения чаще всего выступают относительно крупные парамедианные перфорантные артерии.

Гематома чаще распространяется в рострокаудальном направлении вдоль проходящих длинных проводящих путей, чем латерально в средние ножки мозжечка. Как правило, гематома не выходит за пределы понтомедуллярного перехода снизу и нижних отделов среднего мозга сверху. Такие гематомы часто прорываются в 4^-й желудочек.

Существует множество предикторов увеличения гематомы, потенциально определяемых на КТ, которые подробно рассматриваются в основной статье внутримозговое кровоизлияние.

МРТ

МРТ-картина кровоизлияния меняется со временем и в некоторой степени зависит от размера гематомы (см. стадии эволюции крови на МРТ). У пациентов с небольшим объемом кровоизлияния и подозрением на наличие фонового очага МРТ может быть полезной (например, для выявления сосудистой мальформации, каверномы или опухоли), в идеале — после разрешения острого кровоизлияния.

Лечение и прогноз

В целом тактика ведения не отличается от других причин внутримозгового кровоизлияния — подробнее см. в статье внутримозговое кровоизлияние.

Примечательно, что открытая хирургическая эвакуация сгустка обычно не проводится, хотя некоторые авторы поддерживают стереотаксическую аспирацию гематомы.

Кровоизлияния в мост имеют неблагоприятный прогноз, при этом массивные кровоизлияния практически всегда приводят к летальному исходу. Общая летальность составляет около 50% (в диапазоне от 30% до 90%), при этом объём кровоизлияния и исходный балл по ШКГ коррелируют с исходом.

Дифференциальный диагноз

Основной дифференциальный диагноз проводится между первичным кровоизлиянием в мост и кровоизлияниями вследствие фоновых патологических очагов (см. выше). Как правило, клиническая картина развивается внезапно с тяжёлыми нарушениями, и установление диагноза не представляет трудностей.

У пациентов с неизвестной клинической картиной (например, в условиях экзамена) следует учитывать:

• неразорвавшиеся/бессимптомные сосудистые мальформации

  • бессимптомные кавернозные мальформации (периодически могут давать небольшие кровоизлияния, приводящие к повторному возникновению симптомов)

  • артериовенозная мальформация

    • обычно минимальный масс-эффект или его отсутствие

    • извитая зона неравномерной плотности, изоденсная внутрисосудистой крови в других отделах

  • аномалия развития вен

    • линейная структура, без масс-эффекта

    • плотность, изоденсная внутрисосудистой крови в других отделах

• геморрагические метастазы

  • меланома, почечноклеточный рак, рак щитовидной железы и др.

Видео