Герпетический энцефалит

Герпетический энцефалит, или энцефалит, вызванный вирусом простого герпеса (ВПГ), является наиболее частой причиной фатального спорадического фульминантного некротизирующего вирусного энцефалита и имеет характерные данные исследования.

Выделяют два подтипа, которые различаются по демографическим характеристикам, типу вируса и характеру поражения. К ним относятся:

1. неонатальный герпетический энцефалит

2. герпетический энцефалит у детей и взрослых

В данной статье рассматривается последний. Для обсуждения первого обратитесь к статье неонатальный герпетический энцефалит.

Эпидемиология

Заболеваемость энцефалитом, вызванным вирусом простого герпеса, составляет 1–4 случая на миллион населения в год, что делает его наиболее частой причиной спорадического вирусного энцефалита в странах с высоким уровнем дохода. ВПГ является причиной 50–75% выявленных случаев вирусного энцефалита. Герпетический энцефалит у детей и взрослых обычно вызывается ВПГ-1 (90%), в остальных случаях — ВПГ-2. Четкой возрастной, половой или сезонной предрасположенности не наблюдается.

Энцефалит, вызванный ВПГ, демонстрирует бимодальное возрастное распределение с пиками заболеваемости в возрасте до 20 лет и старше 50 лет, с наибольшим пиком в возрасте 60–64 лет.

Клиническая картина

Неспецифические продромальные симптомы, такие как лихорадка, головная боль, тошнота и общее недомогание, обычно предшествуют неврологическим проявлениям, которые могут включать очаговый дефицит, судорожные приступы, а также спутанность или угнетение сознания.

Диагностика

Диагноз устанавливается с помощью ПЦР ЦСЖ, хотя сочетание клинической картины, плеоцитоза (может отсутствовать примерно в 20% случаев) и повышенного уровня белка в ЦСЖ, а также соответствующих данных визуализации обычно весьма убедительно и позволяет начать лечение.

Патология

ВПГ является облигатным внутриклеточным вирусом. Первичное инфицирование слизистой оболочки ротоглотки или носоглотки приводит к проникновению вируса в обонятельную луковицу или тройничный узел, где он персистирует. Реактивация в случае иммуносупрессии, травмы или других стрессовых факторов может привести к герпетическому энцефалиту или, реже, к поражению ствола головного мозга. ВПГ обладает высоким тропизмом к лимбической системе, при этом наиболее характерно двустороннее, но асимметричное поражение височных долей.

Микроскопическая картина

При микроскопическом исследовании поражённой паренхимы головного мозга выявляются зоны некроза и кровоизлияния. Периваскулярные лимфоцитарные муфты, крупные внутриядерные включения в нейронах и глиальных клетках, называемые тельцами Каудри, нейронофагия, микроглиальные узелки и пенистые макрофаги являются характерными признаками энцефалита, вызванного вирусом простого герпеса.

Рентгенологические признаки

У иммунокомпетентных взрослых пациентов картина достаточно типична и проявляется двусторонним асимметричным поражением лимбической системы, медиальных отделов височных долей, коры островков и нижнелатеральных отделов лобных долей. Базальные ганглии обычно не поражаются, что помогает дифференцировать заболевание от инфаркта в бассейне СМА.

Экстралимбическое поражение чаще встречается у детей, чем у взрослых, наиболее часто наблюдается в теменной доле с сохранностью базальных ганглиев. В конечном итоге это приводит к выраженной кистозной энцефаломаляции и потере объема в пораженных зонах. У пациентов с иммунодефицитом поражение может быть более диффузным и с большей вероятностью вовлекать ствол мозга.

Признаки кровоизлияния часто выявляются в пораженной паренхиме головного мозга, особенно при использовании SWI, вследствие кортикального и субкортикального некроза; однако они практически всегда носят петехиальный характер. Выраженное внутримозговое кровоизлияние встречается очень редко, а внутрижелудочковое кровоизлияние или субарахноидальное кровоизлияние — исключительно редко.

КТ

Ранняя диагностика затруднена, и отсутствие изменений на томограммах не должно исключать этот диагноз. При наличии патологических изменений они обычно представлены едва заметным снижением плотности в передних и медиальных отделах височной доли и островке Рейля (островковой коре). При выполнении исследования на более поздних сроках изменения становятся более выраженными и могут прогрессировать с развитием кровоизлияния.

Накопление контрастного вещества нехарактерно в течение первой недели заболевания. По прошествии этого времени может определяться пятнистое слабовыраженное накопление контраста.

МРТ

Поражённые зоны независимо от локализации имеют сходные характеристики МР-сигнала.

• T1

  • может определяться отёк в зоне поражения в виде гипоинтенсивного сигнала

  • при развитии подострого кровоизлияния могут визуализироваться участки гиперинтенсивного сигнала

• T1 C+ (Gd)

  • на ранних стадиях заболевания накопление контраста обычно отсутствует

  • накопление контраста появляется позже и может иметь различный паттерн:

    • гиральное накопление контраста

    • лептоменингеальное накопление контраста

    • кольцевидное накопление контраста

    • диффузное накопление контраста

• T2/FLAIR

  • гиперинтенсивность поражённого белого вещества и коры

    • чёткая граница между гиперинтенсивной островковой корой и базальными ганглиями нормальной интенсивности получила название симптома «ножевого пореза островка» и с высокой вероятностью указывает на герпетический энцефалит

  • более сформированные геморрагические компоненты могут быть гипоинтенсивными

• DWI/ADC

  • более чувствительны, чем T2-взвешенные изображения

  • ограничение диффузии часто встречается вследствие цитотоксического отёка

  • ограничение диффузии менее выражено по сравнению с инфарктом

  • следует остерегаться эффекта T2 shine-through вследствие вазогенного отёка

• GRE/SWI: может определяться эффект «blooming» при наличии геморрагического компонента (редко у новорождённых, часто у пациентов более старшего возраста)

Лечение и прогноз

Лечение заключается во внутривенном введении противовирусных препаратов (например, ацикловира), а также, при необходимости, противосудорожных средств и препаратов для снижения внутричерепного давления. О резистентности к ацикловиру сообщается редко.

Летальность существенно варьирует в зависимости от того, насколько рано начато лечение, однако даже при своевременной терапии летальность составляет 20–30%, а у 70% выживших сохраняются выраженные неврологические нарушения.

Даже у молодых пациентов без сопутствующей патологии и лишь с заторможенностью летальность достигает 25%. У пожилых пациентов или лиц, находившихся в коме на момент начала терапии, исход неизменно значительно хуже.

Без своевременного лечения общая летальность превышает 70%, и лишь 2,5% пациентов полностью выздоравливают.

Осложнения

Пост-ВПГ аутоиммунный энцефалит развивается примерно у 27% пациентов, наиболее часто — аутоиммунный энцефалит с антителами к NMDAR.

Дифференциальный диагноз

Основные соображения при дифференциальном диагнозе по данным визуализации включают:

• другие вирусные энцефалиты: многие из них могут иметь очень похожие проявления и с трудом дифференцируются клинически, для подтверждения диагноза обычно требуется ПЦР

  • энцефалит, вызванный вирусом Эпштейна — Барр (EBV)

  • энцефалит, вызванный вирусом герпеса человека 6-го типа (HHV-6)

  • энцефалит, вызванный вирусом варицелла-зостер (VZV)

  • энцефалит, вызванный вирусом гриппа A

  • энцефалит, вызванный вирусом бешенства

• лимбический энцефалит

• инфаркт в бассейне средней мозговой артерии (СМА): обычно поражает базальные ганглии

• глиоматоз головного мозга

• эпилептический статус

• нейросифилис 

• нейросаркоидоз

• травма