Радиопедия
Меню

Аутоиммунный энцефалит

Синонимы: Лимбический энцефалит, Паранеопластический лимбический энцефалит, Аутоиммунный лимбический энцефалит, Аутоиммунные энцефалиты

The Radswiki

Онкология Центральная нервная система Гематология

Аутоиммунный энцефалит — это иммуноопосредованный воспалительный процесс, поражающий центральную нервную систему. Хотя типично поражается лимбическая система (лимбический энцефалит), в процесс может вовлекаться любой отдел головного мозга или центральной нервной системы в целом.

Аутоиммунный энцефалит в целом можно разделить на две группы в зависимости от того, вырабатываются ли антитела на фоне сопутствующей опухоли:

  • паранеопластический энцефалит: антитела обычно направлены против внутриклеточных антигенов, слабый ответ на иммуносупрессивную терапию

  • неопухолевый аутоиммунный энцефалит: антитела направлены против внеклеточных антигенов, обычно с обратимой нейрональной дисфункцией и лучшим ответом на иммуносупрессивную терапию

Существует неоднородность в использовании термина «лимбический энцефалит». Большинство авторов ограничивают этот термин клинико-рентгенологическим фенотипом аутоиммунного энцефалита, включая как паранеопластические, так и непаранеопластические причины. Однако некоторые авторы включают вирусные энцефалиты в широкое понятие лимбического энцефалита. В данной статье этот термин ограничен рамками аутоиммунного энцефалита.

Кроме того, существует вариативность в обозначении антител. В этой статье антитела будут описываться в формате «антитела к X» (например, антитела к NMDAR), что синонимично «анти-X» (например, анти-NMDAR), при этом оба варианта одинаково корректны.

Также следует отметить, что у многих пациентов (возможно, до 50%) с подозрением на аутоиммунный энцефалит антитела не обнаруживаются; в таких случаях состояние описывается как серонегативный аутоиммунный энцефалит.

В целом аутоиммунный энцефалит встречается очень редко, с заболеваемостью 3–8 случаев на миллион человеко-лет, что может быть заниженной оценкой из-за предполагаемой недостаточной выявляемости и гиподиагностики. Эпидемиология опухоль-ассоциированного аутоиммунного энцефалита повторяет эпидемиологию фонового злокачественного новообразования. При аутоиммунном энцефалите, не связанном с опухолью, эпидемиологическая картина вариабельна.

В целом наиболее частым энцефалитом с антителами к внутриклеточным антигенам является энцефалит с антителами к Hu. Наиболее частым энцефалитом с антителами к поверхностным клеточным антигенам является энцефалит с антителами к LGI1, за которым следует энцефалит с антителами к NMDAR, хотя эти два энцефалита преобладают в различных демографических группах. В частности, энцефалит с антителами к NMDAR чаще встречается у молодых женщин, тогда как энцефалит с антителами к LGI1 чаще наблюдается у пожилых мужчин.

Диагноз аутоиммунного энцефалита обычно устанавливается на основании совокупности клинических, радиологических и других диагностических данных (результаты анализа сыворотки и ЦСЖ, электроэнцефалография и др.), особенно при выявлении положительных антител, соответствующих клинико-радиологическому фенотипу. Для серонегативных пациентов были предложены диагностические критерии, а также более широкая диагностическая балльная шкала для пациентов с подозрением на паранеопластический неврологический синдром.

Клиническая картина аутоиммунного энцефалита чрезвычайно разнообразна, возможные проявления включают развитие:

  • судорожных приступов и эпилепсии, включая впервые возникший рефрактерный эпилептический статус (NORSE)

  • изменения психического статуса или энцефалопатии

  • психиатрических симптомов (например, психоз, депрессия)

    • наличие психиатрических симптомов особенно помогает дифференцировать лимбический энцефалит от герпетического энцефалита, который в остальном может проявляться аналогично, хотя обычно протекает более остро

  • нарушения памяти

  • очаговый неврологический дефицит (например, мозжечковая атаксия, симптомы с локализацией в стволе головного мозга)

  • двигательные расстройства

  • дисавтономия

  • расстройства сна

Кроме того, у пациентов могут наблюдаться другие неврологические клинические проявления, не обусловленные непосредственно одним лишь энцефалитом, такие как синдромы поражения периферической нервной системы.

Аутоиммунный энцефалит можно классифицировать в зависимости от наличия или отсутствия сопутствующей опухоли (т. е. паранеопластический) либо по типу ассоциированных антител. Эти антитела могут быть направлены либо против внутриклеточных антигенов («группа I» или «онконейрональные»), либо против поверхностных антигенов клеток («группа II»).

Как правило, антитела, направленные к внутриклеточным антигенам, чаще ассоциированы с фоновой опухолью, при этом конкретные антитела обычно связаны со специфическими типами опухолей. Однако существуют исключения: например, антитела к GAD65 и GFAP являются внутриклеточными, но обычно не связаны со злокачественными процессами.

Существует множество потенциальных опухолевых ассоциаций, включая:

  • антитела к Hu (ANNA-1)

  • Антитела к Ma (Ta/PNMA)

  • Антитела к CRMP-5 (collapsin response-mediator protein-5) (CV2)

  • антитела к GAD65 (декарбоксилазе глутаминовой кислоты 65)

    • редко ассоциированы с опухолями, ассоциированы с сахарным диабетом 1-го типа

    • синдром скованного человека, лимбический энцефалит, мозжечковая атаксия

  • антитела к амфифизину

  • антитела к Ri (ANNA-2)

  • антитела к Yo (ЗМА-1)

  • антитела к Tr (DNER)

  • антитела к Zic4

  • антитела к SOX1 (Sry-like high mobility group box 1)

  • антитела к GFAP (глиальному фибриллярному кислому белку) (аутоиммунная GFAP-астроцитопатия)

    • обычно не ассоциированы с опухолями

    • широкий клинический фенотип

  • антитела к KLHL11 (Kelch-like protein 11)

  • более редкие антитела: часто имеют менее определенную связь с фоновой опухолью или злокачественным процессом

    • антитела к LUZP4 (leucine zipper 4): ромбэнцефалит, плечевая амиотрофическая диплегия

    • антитела к ANNA-3: лимбический энцефалит, энцефаломиелит, мозжечковая дегенерация

    • антитела к ЗМА-2 (цитоплазматические антитела к клеткам Пуркинье 2-го типа) (MAP1B): мозжечковая атаксия, лимбический энцефалит, нейропатия

    • антитела к Homer-3: мозжечковая атаксия

    • антитела к нейрохондрину: мозжечковая атаксия, ромбэнцефалит, хорея, нейропатия, миелит

    • антитела к ITPR-1 (рецептор инозитолтрифосфата 1-го типа): мозжечковая атаксия, нейропатия

    • антитела к ARHGAP26 (RhoGTPase-activating protein 26): мозжечковая атаксия, психоз

    • антитела к AP3B2 (адапторный белок-3 бета-2): мозжечковая атаксия, нейропатия

    • антитела к AK5 (аденилаткиназа 5): лимбический энцефалит

    • антитела к PDE10A (фосфодиэстераза 10A): хорея

    • антитела к RGS8 (регулятор передачи сигналов G-белка 8): мозжечковая атаксия

    • антитела к TRIM46 (содержащий трехчастный мотив белок 46): мозжечковая атаксия, энцефаломиелит

    • антитела к TRIM9/67 (содержащие трехчастный мотив белки 9 и 67): мозжечковая атаксия

    • антитела к CAMKV (кальмодулинкиназоподобный везикулярный белок): лимбический энцефалит, двигательные расстройства

  • антитела к LGI1 (leucine-rich glioma-inactivated 1), тип антител к VGKC

    • обычно не ассоциированы с фоновой опухолью

    • лимбический энцефалит, часто со специфическими типами приступов (например, фациобрахиальные дистонические приступы, вегетативные приступы), гипонатриемия

  • Антитела к NMDAR (N-метил-D-аспартатным рецепторам)

    • ассоциированы с тератомой яичника

    • в дебюте — психиатрическая симптоматика, с последующим развитием лимбического энцефалита, двигательных нарушений и дизавтономии

  • Антитела к CASPR2 (контактин-ассоциированному белку 2), разновидность антител к VGKC

    • ассоциированы с тимомой

    • лимбический энцефалит, синдром Исаакса, синдром Морвана

  • Антитела к GABAAR (рецепторам гамма-аминомасляной кислоты типа A)

  • Антитела к GABABR (рецепторам гамма-аминомасляной кислоты типа B)

  • Антитела к AMPAR (рецепторам α-амино-3-гидрокси-5-метил-4-изоксазолпропионовой кислоты)

  • антитела к GlyR (глициновым рецепторам)

    • обычно не ассоциированы с сопутствующей опухолью

    • синдром ригидного человека или прогрессирующий энцефаломиелит с ригидностью и миоклонусом (PERM)

  • антитела к mGluR1 (метаботропным глутаматным рецепторам 1 типа)

  • антитела к mGluR5 (метаботропным глутаматным рецепторам 5 типа)

    • ассоциированы с лимфомой Ходжкина

    • лимбический энцефалит (в данном случае известен как синдром Офелии)

  • антитела к DPPX (дипептидилпептидазоподобному белку 6)

    • обычно не ассоциированы с фоновой опухолью

    • энцефалопатия с гиперэкплексией, миоклонусом, тремором (синдром, схожий с PERM); часто наблюдается продромальный период с расстройствами ЖКТ и потерей веса

  • Антитела к IgLON5 (immunoglobulin LSAMP, OBCAM, neurotrimin 5)

    • обычно не ассоциированы с фоновой опухолью

    • широкий спектр фенотипических проявлений, включая нарушения сна, бульбарную дисфункцию, когнитивные нарушения, признаки, сходные с болезнью двигательного нейрона

  • Антитела к VGCC (потенциалзависимым кальциевым каналам)

  • более редкие антитела: часто менее определенная связь с фоновой опухолью или злокачественным процессом

    • антитела к D2R (дофаминовым рецепторам 2 типа): паркинсонизм (энцефалит базальных ганглиев)

    • антитела к GluR3 (глутаматным рецепторам 3 типа): энцефалит Расмуссена

    • антитела к SEZ6L2 (seizure-related 6 homolog like 2): мозжечковая атаксия

    • антитела к нейрексину-3-альфа: могут имитировать анти-NMDAR-энцефалит

    • антитела к септину-5: мозжечковая атаксия

    • антитела к септину-7: энцефалопатия

    • антитела к виментину: мозжечковая атаксия, симптомы поражения черепных нервов, пирамидные знаки

Во многих случаях аутоиммунного энцефалита патологические изменения при визуализации отсутствуют, особенно на ранних стадиях заболевания, поэтому неизмененная картина МРТ головного мозга не исключает этот диагноз. МРТ с контрастным веществом считается наиболее чувствительным методом визуализации, и в целом патологические данные исследования выявляются более чем у половины пациентов. Точный характер МР-изменений может варьировать в зависимости от конкретной причины аутоиммунного энцефалита.

Как следует из более широкого термина «лимбический энцефалит», наиболее частой локализацией поражения являются медиальные отделы височных долей и структуры лимбической системы, что обычно проявляется отеком коры и повышением интенсивности сигнала на T2/FLAIR в этих областях. При наличии изменений чаще всего наблюдается двустороннее поражение (60%), хотя зачастую асимметричное и слабовыраженное. Возможно и более распространенное поражение, включая латеральные отделы височной доли, островок, базальные ганглии и таламусы. Признаки ограничения диффузии нехарактерны, накопление контраста встречается редко, а кровоизлияние — крайне редко при лимбическом энцефалите. При динамическом наблюдении часто выявляются признаки атрофии медиальных отделов височных долей.

Хотя это менее характерно и не входит в определение лимбического энцефалита, при аутоиммунном энцефалите может поражаться практически любая часть центральной нервной системы. Это особенно важно при аутоиммунных энцефалитах, которые не протекают с классическим фенотипом лимбического энцефалита, в связи с чем экстралимбические радиологические проявления могут встречаться чаще (например, миелит, мозжечковая дегенерация и т. д.).

Некоторые аутоиммунные энцефалиты могут иметь характерную экстралимбическую МРТ-картину, например:

  • аутоиммунная астроцитопатия с антителами к глиальному фибриллярному кислому белку (GFAP): хотя картина вариабельна, одним из характерных признаков является линейный паттерн накопления контраста, распространяющийся радиально от перивентрикулярной поверхности через белое вещество головного мозга

  • Энцефалит с антителами к GABAAR: мультифокальные кортикальные и субкортикальные гиперинтенсивные очаги

  • причины паранеопластической мозжечковой дегенерации (например, антитела Yo): прогрессирующая атрофия мозжечка

  • энцефалит с антителами к D2R: патологические очаги в базальных ганглиях

  • энцефалит с антителами к PDE10A: патологические очаги в базальных ганглиях

  • энцефаломиелит с антителами к виментину: симметричные гиперинтенсивные на T2 изменения вдоль кортикоспинальных трактов головного мозга с обеих сторон

    • ПЭТ-КТ головного мозга может выявлять повышенное накопление ФДГ, которое может соответствовать изменениям на МРТ или определяться при их отсутствии. ПЭТ-КТ всего тела также играет роль в скрининге сопутствующего злокачественного новообразования.

    У пациентов с сопутствующим злокачественным новообразованием важно лечение этого первичного онкологического заболевания. В остальных случаях ведение пациентов преимущественно заключается в иммуносупрессивной терапии, варианты которой включают высокие дозы глюкокортикоидов, внутривенный иммуноглобулин, плазмаферез, циклофосфамид и ритуксимаб. Симптоматическая терапия (например, судорожного синдрома противосудорожными препаратами) и неврологическая реабилитация также являются важными аспектами лечения.

    Основные дифференциально-диагностические соображения по данным визуализации включают:

    • герпетический энцефалит (ВПГ-энцефалит) и другие инфекционные энцефалиты

      • для HSVE характерна острая, а не подострая клиническая картина, часто с бурным течением

      • при HSVE часто наблюдается лихорадка, а психиатрические симптомы нехарактерны

      • при HSVE базальные ганглии обычно интактны, а кровоизлияние встречается чаще

    • эпилептический статус, не обусловленный аутоиммунным энцефалитом

      • острое, часто бурное течение

    • заболевание, ассоциированное с антителами к гликопротеину миелиновых олигодендроцитов (MOGAD)

      • иногда рассматривается как форма аутоиммунного энцефалита

    • стероид-чувствительная энцефалопатия, ассоциированная с аутоиммунным тиреоидитом (SREAT)

      • иногда рассматривается как форма аутоиммунного энцефалита

    • нейросифилис

    • нейросаркоидоз

    • нейро-болезнь Бехчета

    • воспалительная церебральная амилоидная ангиопатия

    • летаргический энцефалит

    • опухоль

      • астроцитома низкой степени злокачественности

        • при локализации в височной доле картина может быть очень похожей

      • глиоматоз головного мозга

        • диффузная гиперинтенсивность на T2 с вовлечением нескольких смежных долей

        • нет преимущественного поражения лимбической системы

    • болезнь Крейтцфельдта — Якоба

    • паранеопластическая мозжечковая дегенерация

    • паранеопластический ромбэнцефалит

    Article courtesy of The Radswiki, Radiopaedia.org, rID: 12686, CC BY-NC-SA

    Клинические случаи