Воспалительная церебральная амилоидная ангиопатия

Воспалительная церебральная амилоидная ангиопатия — это редкое заболевание, сопровождающееся отложением амилоида в головном мозге, тесно связанное с гораздо более распространенной невоспалительной церебральной амилоидной ангиопатией, и может проявляться зонами вазогенного отёка.

Терминология

Термин «воспалительная церебральная амилоидная ангиопатия» может использоваться как собирательное понятие, охватывающее два подтипа: воспаление, ассоциированное с церебральной амилоидной ангиопатией (CAA-ri), и ангиит, ассоциированный с β-амилоидом (ABRA). Однако многие авторы используют термины «воспаление, ассоциированное с церебральной амилоидной ангиопатией» и «воспалительная церебральная амилоидная ангиопатия» как взаимозаменяемые, либо включая ангиит, ассоциированный с β-амилоидом, либо противопоставляя ему. Некоторые авторы упоминают только воспаление, ассоциированное с церебральной амилоидной ангиопатией, или только ангиит, ассоциированный с β-амилоидом, без упоминания другого.

При проведении дифференциации различие заключается в том, является ли воспаление исключительно периваскулярным (воспаление, ассоциированное с церебральной амилоидной ангиопатией, или воспалительная церебральная амилоидная ангиопатия) или также поражает и разрушает стенку сосуда (ангиит, ассоциированный с β-амилоидом).

Это патоморфологическое различие невозможно достоверно определить по данным методов визуализации. Кроме того, из-за ошибки забора материала при биопсии патоморфологический диагноз может не отражать общую картину, визуализируемую при лучевой диагностике. По этим причинам в данной статье не предпринимается попытка разграничить подтипы, а термины используются как взаимозаменяемые.

Другие синонимы, используемые для этого состояния, включают: церебральная амилоидная воспалительная васкулопатия, амилоидная ангиопатия и гранулематозный ангиит центральной нервной системы, церебральный амилоидный ангиит, первичный ангиит центральной нервной системы, ассоциированный с церебральной амилоидной ангиопатией и церебральная амилоидная ангиопатия, ассоциированная с гигантоклеточным артериитом.

Кроме того, несмотря на значительное сходство, воспалительную церебральную амилоидную ангиопатию следует отличать от амилоид-ассоциированных изменений при визуализации (ARIA), которые наблюдаются на фоне терапии новыми препаратами, снижающими уровень амилоида, такими как моноклональные антитела.

Акроним «iCAA» не следует использовать для воспалительной церебральной амилоидной ангиопатии, так как его можно спутать с «ятрогенной церебральной амилоидной ангиопатией» (iatrogenic cerebral amyloid angiopathy), которая обычно сокращается как «iCAA» и сама по себе в редких случаях может иметь воспалительный характер.

Эпидемиология

Диагностические критерии возможной или вероятной воспалительной церебральной амилоидной ангиопатии требуют возраста ≥40 лет. В целом поражается та же группа пациентов, что и при церебральной амилоидной ангиопатии, поэтому большинство пациентов — пожилые люди, обычно в возрасте 60–80 лет. Однако средний возраст пациентов несколько моложе, чем при невоспалительной церебральной амилоидной ангиопатии, и старше, чем у пациентов с неамилоидным первичным церебральным ангиитом.

Диагностика

Окончательный диагноз требует патоморфологического подтверждения (по данным биопсии или аутопсии). Однако были предложены клинико-рентгенологические диагностические критерии воспаления, ассоциированного с церебральной амилоидной ангиопатией.

Диагностические критерии

Возможная

1. возраст ≥40 лет

2. как минимум один из следующих клинических признаков, не обусловленный напрямую острым внутримозговым кровоизлиянием:

   1. головная боль

   2. угнетение сознания

   3. изменения поведения

   4. очаговая неврологическая симптоматика и судорожные приступы

3. МРТ: гиперинтенсивные изменения белого вещества (унифокальные или мультифокальные, кортико-субкортикальные или глубокие), распространяющиеся на непосредственно субкортикальное белое вещество

4. как минимум один из следующих кортико-субкортикальных геморрагических очагов: церебральное макрокровоизлияние, церебральное микрокровоизлияние или кортикальный поверхностный сидероз

5. отсутствие неопластической, инфекционной или иной причины

Вероятный

Те же критерии, что и для категории возможного диагноза, за исключением того, что гиперинтенсивные изменения белого вещества на МРТ также асимметричны, и эта асимметрия не обусловлена перенесенным внутримозговым кровоизлиянием.

Предлагаемые изменения

В качестве дополнений к МРТ-критериям было предложено включение лептоменингеального накопления контраста на T1 C+ (Gd) и гиперинтенсивности борозд (без подавления сигнала) на FLAIR, что может повысить чувствительность метода.

Клиническая картина 

Клиническая картина обычно острая или подострая, но может быть и хронической. Диагностические критерии возможной или вероятной воспалительной церебральной амилоидной ангиопатии требуют наличия как минимум одного из следующих клинических признаков, которые не связаны напрямую с острым внутримозговым кровоизлиянием:

• головная боль

• снижение уровня сознания

• изменения поведения

• очаговая неврологическая симптоматика и судорожные приступы

Острое или подострое снижение когнитивных функций также является частым клиническим проявлением (и было наиболее частым клиническим признаком в одном метаанализе), а у некоторых пациентов клиническая картина также включает галлюцинации.

Патология

Воспалительная церебральная амилоидная ангиопатия практически всегда наблюдается в контексте спорадической церебральной амилоидной ангиопатии, однако в редких случаях также описывается и при ятрогенной церебральной амилоидной ангиопатии.
Биопсия головного мозга остаётся решающим методом диагностики, выявляя периваскулярную и интрамуральную воспалительную инфильтрацию, фибриноидные депозиты и гранулематозные изменения, поражающие как мягкие мозговые оболочки, так и кортикальные сосуды.
Гистопатологическая картина дополнительно характеризуется положительным окрашиванием конго красным и иммунореактивностью к бета-амилоиду, подтверждающими отложение амилоида.

Рентгенологические признаки

Классически на КТ и МРТ выявляется зона вазогенного отёка с вовлечением субкортикального белого вещества. Очаги обычно унифокальные, однако на момент постановки диагноза иногда выявляется мультифокальное поражение (~30%). Следует отметить, однако, что воспалительная церебральная амилоидная ангиопатия также поражает лептоменингеальные сосуды, и в некоторых случаях большая часть радиологических изменений может быть лептоменингеальной, а не паренхиматозной.

В целом, МРТ является методом выбора при обследовании пациентов с подозрением на воспалительную церебральную амилоидную ангиопатию, поскольку позволяет визуализировать характерные для церебральной амилоидной ангиопатии микрокровоизлияния и кортикальный поверхностный сидероз. 

КТ

В субкортикальном белом веществе обычно определяется единичная зона сниженной плотности с локальным объёмным воздействием (масс-эффектом). 

Ангиография (ДСА)

Ангиография не выявляет признаков васкулита с поражением крупных или средних сосудов.

МРТ

Очаги в белом веществе

Диагностические критерии «вероятной» воспалительной церебральной амилоидной ангиопатии требуют наличия гиперинтенсивных изменений белого вещества на T2-FLAIR, которые асимметричны и распространяются на субкортикальное белое вещество. Для соответствия этому критерию асимметрия не должна быть обусловлена перенесённым внутримозговым кровоизлиянием.

Наличие симметричных очагов в белом веществе, распространяющихся на субкортикальное белое вещество, соответствует только критериям «возможной» воспалительной церебральной амилоидной ангиопатии.

Гиперинтенсивность белого вещества представляет собой вазогенный отёк, который может сопровождаться локальным объёмным воздействием, например, часто встречающимся набуханием извилин. Хотя изменения обычно ограничиваются субкортикальным белым веществом, также встречается поражение коры, что предрасполагает к развитию судорожных приступов.

Геморрагические очаги

Диагностические критерии как вероятной, так и возможной воспалительной церебральной амилоидной ангиопатии требуют наличия как минимум одного кортико-субкортикального геморрагического очага, который лучше всего визуализируется в виде потери сигнала на T2*-взвешенных последовательностях (взвешенных по магнитной восприимчивости или градиентного эха):

• макрокровоизлияние в головной мозг (внутрипаренхиматозная гематома)

• церебральные микрокровоизлияния (церебральные микрогеморрагии)

  • присутствуют примерно в 90% случаев

  • обычно в тех же зонах гиперинтенсивного сигнала от белого вещества на T2/FLAIR

  • более многочисленны по сравнению с классической ЦАА и не повторяют преобладающую затылочную локализацию невоспалительной ЦАА

• кортикальный поверхностный сидероз

Лептоменингеальное/сосудистое поражение

Лептоменингеальное поражение может определяться либо как лептоменингеальное накопление контраста на T1 C+ (Gd), либо как гиперинтенсивный сигнал в бороздах (без подавления сигнала) на FLAIR (т. е. субарахноидальная гиперинтенсивность на FLAIR). Эти изменения обычно топографически прилежат к зонам поражения белого вещества. Лептоменингеальное накопление контраста наблюдается у 50–70% пациентов, как правило, топографически прилежа к гиперинтенсивности в бороздах и отёку (набуханию) извилин.

Описаны единичные случаи патоморфологически подтверждённой воспалительной церебральной амилоидной ангиопатии с выраженным поражением лептоменинкс без типичных изменений белого вещества или геморрагических очагов при лучевом исследовании. Случаи изолированного лептоменингеального процесса на томограммах чаще классифицируются как ассоциированный с β-амилоидом ангиит с учётом вариабельности терминологии, отмеченной выше.

МРА и визуализация сосудистой стенки могут выявлять поражение артерий среднего калибра с мультифокальными стенозами, утолщением стенок и накоплением ими контраста. Однако накопление контраста стенкой сосуда не является специфичным для воспаления и может наблюдаться при невоспалительной амилоидной ангиопатии.

Лечение и прогноз

Значительная часть пациентов хорошо отвечает на терапию кортикостероидами с добавлением другого иммуносупрессивного препарата (например, циклофосфамида) или без него, при этом улучшение становится заметным уже через одну-две недели после начала лечения. Более того, у части пациентов наблюдается спонтанная ремиссия. У остальных, что составляет около 60% всех заболевших, даже на фоне лечения наступает тяжелая инвалидизация или летальный исход. Даже при проведении иммуносупрессивной терапии приблизительно 25% пациентов умирают в течение одного года.

У пациентов, отвечающих на лечение, контрольная визуализация демонстрирует регресс вышеупомянутых признаков воспаления, однако может развиться генерализованная атрофия. У пациентов с рецидивами при визуализации в режимах T2*/SWI может определяться увеличение количества церебральных микрокровоизлияний.

Дифференциальный диагноз

Постановка диагноза воспалительной церебральной амилоидной ангиопатии на основании клинико-рентгенологических данных требует исключения других причин:

• амилоид-ассоциированные изменения при нейровизуализации (ARIA), наблюдаемые у пациентов, получающих антиамилоидную терапию

• инфекции, такие как прогрессирующая мультифокальная лейкоэнцефалопатия (ПМЛ) или менингоэнцефалиты различной этиологии

• сосудистые патологии, такие как первичный васкулит ЦНС или синдром задней обратимой энцефалопатии (PRES)

• новообразования, такие как метастазы

• невоспалительная церебральная амилоидная ангиопатия, которая в очень редких случаях может иметь быстрое клиническое прогрессирование и радиологические признаки (например, накопление контраста стенкой сосуда), имитирующие воспалительный процесс