Зрелая кистозная тератома яичника

Зрелые кистозные тератомы яичника — распространенные доброкачественные опухоли яичников. Эти медленно растущие опухоли содержат элементы нескольких зародышевых листков и могут оцениваться с помощью ультразвукового исследования или МРТ.

Терминология

Хотя они имеют очень похожую картину при визуализации, дермоидная киста яичника и зрелая кистозная тератома яичника имеют принципиальное гистологическое различие: дермоид состоит только из эктодермальных элементов, тогда как тератомы также содержат мезодермальные и энтодермальные элементы.

Для простоты в этой статье рассматриваются оба состояния, так как в большинстве литературных источников эти два понятия объединяются.

Эпидемиология

Зрелые кистозные тератомы составляют ~15% (диапазон 10–20%) всех опухолей яичников. Они, как правило, выявляются у молодых женщин, обычно в возрасте около 30 лет, а также являются наиболее распространенной опухолью яичников у пациенток моложе 20 лет.

Клиническая картина

Неосложненные дермоидные кисты яичников обычно протекают бессимптомно и часто выявляются случайно. Однако они предрасполагают к перекруту яичника и в таких случаях могут проявляться острой болью в тазу.

Патология

Зрелые кистозные тератомы представляют собой инкапсулированные опухоли со зрелыми тканевыми или органными компонентами. Они состоят из высокодифференцированных производных как минимум двух из трех зародышевых листков (т. е. эктодермы, мезодермы и эндодермы). Таким образом, они содержат зрелую кожу с волосяными фолликулами и потовыми железами, иногда обильные скопления длинных волос, а также часто включения кожного сала, крови, жира (93%), костной ткани, ногтей, зубов, зачатков глаз, хряща и ткани щитовидной железы. Как правило, их диаметр составляет менее 10 см и редко превышает 15 см. Истинные органоидные структуры (зубы, фрагменты костей) могут присутствовать примерно в 30% случаев.

Локализация

В 10-15% случаев они бывают двусторонними.

Варианты

• струма яичника: содержит элементы ткани щитовидной железы, однако иногда они классифицируются отдельно как специализированные тератомы яичников

Рентгенологические признаки

Обзорная рентгенография

Может выявлять кальцинаты и зубные структуры в полости малого таза.

Ультразвуковое исследование

Ультразвуковое исследование является предпочтительным методом визуализации. Как правило, дермоид яичника определяется как кистозное объёмное образование придатков с пристеночными компонентами. Большинство очагов являются однокамерными.

Спектр эхографических признаков включает:

• диффузно или частично эхогенное объёмное образование с дистальным ослаблением звука за счет сального содержимого и волос в полости кисты

  • эхогенная граница по краю объёмного образования, скрывающая глубоколежащие структуры: симптом «верхушки айсберга»

• пристеночный гиперэхогенный бугорок Рокитанского (дермоидный бугорок)

• эхогенные, дающие акустическую тень кальцинированные или дентальные (зубные) компоненты

• наличие уровней жидкость–жидкость

• множественные тонкие эхогенные полосы, обусловленные наличием волос в полости кисты: паттерн «точка-тире» (дермоидная сетка)

• цветовое допплеровское картирование: отсутствие внутреннего кровотока

  • наличие внутреннего кровотока требует дальнейшего дообследования для исключения злокачественного очага

• внутрикистозный симптом «плавающих шаров» встречается редко, но является характерным

КТ

КТ обладает высокой чувствительностью в диагностике кистозных тератом, хотя обычно не рекомендуется для этой цели из-за воздействия ионизирующего излучения.

Как правило, на КТ-изображениях определяются жир (участки с очень низким ослаблением (единицы Хаунсфилда, HU)), уровень жир-жидкость, кальцинация (иногда зубовидная), бугорок Рокитанского и пучки волос. Наличие большинства из указанных компонентов является диагностическим критерием кистозных тератом яичников в 98% случаев. При размерах образования более 10 см или при обнаружении мягкотканных разрастаний и структуры по типу «цветной капусты» с неровными контурами следует заподозрить злокачественную трансформацию.

При разрыве кисты характерная жиросодержащая жидкость с низким ослаблением может определяться в виде недекливных скоплений, типично под правым куполом диафрагмы, что является патогномоничным признаком. Излившееся содержимое кисты также приводит к развитию химического перитонита, при этом могут наблюдаться тяжистость клетчатки брыжейки и утолщение брюшины, что может симулировать канцероматоз брюшины. 

МРТ

МР-исследование обычно применяется в сложных случаях, однако обладает исключительно высокой чувствительностью к жировым компонентам. Для подтверждения наличия жира могут использоваться как методики жироподавления, так и артефакт химического сдвига.

Накопление контраста также позволяет выявлять солидные инвазивные компоненты и, таким образом, может использоваться для точного местного стадирования злокачественных вариантов.

Лечение и прогноз

Зрелые тератомы яичников растут медленно (1–2 мм в год), поэтому в ряде случаев рекомендуется нехирургическая тактика ведения. Очаги большего размера часто удаляют хирургическим путем. Для образований <7 см многие рекомендуют ежегодное динамическое наблюдение для контроля роста, при превышении этого размера показана резекция.

Осложнения

К известным осложнениям относятся:

• перекрут яичника: ~3–16% тератом яичников в целом; считается наиболее частым осложнением

• разрыв: ~1–4%

• злокачественная трансформация: ~1-2%, обычно в плоскоклеточный рак (у взрослых) или редко в опухоль эндодермального синуса (в педиатрической практике)

• присоединение вторичной инфекции: 1%

• аутоиммунная гемолитическая анемия: <1%

• гипертиреоз (только при струме яичника)

• карциноидный синдром (редко)

• паранеопластический лимбический энцефалит, ассоциированный с антителами к рецепторам N-метил-D-аспартата (анти-NMDA-рецепторам) (встречается нечасто)

• глиоматоз брюшины: редкое состояние, характеризующееся диссеминацией глиальной ткани по брюшине, сальнику и лимфатическим узлам

Дифференциальный диагноз

В круг дифференциально-диагностического поиска входят:

• геморрагическая киста яичника

• эндометриома

  • высокий сигнал на T1, не подавляющийся в режиме жироподавления

  • затенение на T2 

• липолиомиома матки на ножке

  • прослеживается связь с маткой 

• незрелая тератома

• серозная или муцинозная цистаденома/цистаденокарцинома яичника 

  • обычно рассматриваются только при отсутствии типичных признаков зрелой кистозной тератомы (т. е. при отсутствии жирового компонента)

  • как правило, встречаются в более старшей возрастной группе, чем дермоидные кисты

См. также

• опухоли яичников

• дермоидная киста