Эндометриома

Эндометриомы, также известные как шоколадные кисты или эндометриоидные кисты, представляют собой локализованную форму эндометриоза и обычно располагаются в яичнике. Они легко диагностируются при УЗИ, при этом большинство из них демонстрирует классические лучевые признаки. 

Эпидемиология

Они встречаются у до 10% женщин репродуктивного возраста.

Клиническая картина

Симптомы не обязательно коррелируют со степенью тяжести заболевания и включают боль в области таза, дисменорею, диспареунию и бесплодие у 30-40% пациенток.

Патология

Хотя патогенез все еще находится в процессе обсуждения, было выдвинуто три теории:

1. метапластическая трансформация перитонеального эпителия в функциональный эндометрий

2. диссеминация по брюшине вследствие ретроградной менструации

3. активация дифференцировки мезенхимальных клеток под воздействием эндометрия, попавшего в брюшную полость при ретроградном забросе

Эндометриомы содержат тёмные деградированные продукты распада крови вследствие повторяющихся циклических кровоизлияний. Кисты могут достигать 20 см в размере, хотя обычно они меньше (2-5 см).

Поскольку эндометриомы яичников содержат эктопические эндометриальные железы и строму, они гормонально зависимы и могут подвергаться децидуализации в условиях прогестагенного влияния беременности. Во время беременности в эндометриоме может выявляться децидуализированная строма с повышенной секреторной активностью, выраженной васкуляризацией стромы и отёком; это состояние называют децидуализированной эндометриомой.

Локализация

Типичные локализации включают:

• яичники: ~75%

• переднее/заднее углубление тазовой брюшины (пузырно-маточное и прямокишечно-маточное): ~70%

• задний листок широкой связки матки: ~50%

• крестцово-маточные связки: ~35%

• матка: ~10%

• ободочная кишка: ~5%

Рентгенологические признаки

Рентгенография

Обычно малоинформативна в диагностике. Около 10% эндометриом могут иметь кальцинацию.

УЗИ

Картина эндометриом может быть весьма вариабельной. Классическим примером является аваскулярная однокамерная киста, содержащая низкоэхогенное гомогенное внутреннее содержимое по типу «матового стекла», что обусловлено геморрагическим детритом. Такая картина встречается в 50% случаев. В случае двусторонних эндометриом может определяться симптом «целующихся яичников».

К менее типичным признакам относятся:

• многокамерность (~85% имеют <5 камер)

• гиперэхогенные пристеночные включения (выявляются в 35% случаев), обусловленные отложениями холестерина

• кистозно-солидный очаг (~15%) или чисто солидный очаг (1%)

• анэхогенные кисты (редко: 2%)

• уровень жидкость-жидкость

КТ

КТ не является предпочтительным методом визуализации для оценки эндометриоза, так как данные исследования, как правило, неспецифичны; тем не менее, пациентам часто выполняют КТ при острой боли в животе.

Эндометриомы на КТ обычно представляют собой сложные кистозные объёмные образования малого таза, часто с компонентами повышенного ослабления, обусловленными кровоизлиянием. Такая картина неспецифична и также может наблюдаться при геморрагических кистах яичников или новообразованиях. Двусторонние очаги указывают на эндометриомы, однако также могут встречаться при других патологиях, таких как тубоовариальный абсцесс или новообразование.

МРТ

Характеристики сигнала варьируют в зависимости от давности сопутствующего кровоизлияния:

• T1

  • как правило, очаги выглядят гиперинтенсивными, тогда как острое кровоизлияние иногда выглядит гипоинтенсивным

  • эндометриомы с высоким сигналом на T1 характерно не демонстрируют снижение интенсивности сигнала на последовательностях T1 с жироподавлением, что важно для дифференциальной диагностики со зрелой кистозной тератомой яичника

• T2

  • обычно гипоинтенсивный сигнал вследствие наличия дезоксигемоглобина и метгемоглобина (симптом затенения), что очень характерно для эндометриомы

  • симптом тёмных пятен на T2 специфичен для хронического кровоизлияния и помогает в диагностике эндометриом

  • застарелое кровоизлияние иногда может выглядеть гиперинтенсивным

• DWI/ADC

  • вариабельное ограничение диффузии

• T1 C+ (Gd)

  • может наблюдаться накопление контраста стенкой

  • наличие накапливающего контраст пристеночного узла подозрительно в отношении злокачественной трансформации

Децидуализированная эндометриома яичника считается редким феноменом во время беременности, в литературе описано лишь ограниченное количество клинических случаев. При визуализации эти очаги могут демонстрировать утолщение стенок, пристеночные узлы с четкими дольчатыми контурами или внутрикистозные папиллярные разрастания, а также усиленный внутренний кровоток, точно имитируя пограничные или злокачественные опухоли яичников и затрудняя достоверную дифференциальную диагностику в некоторых случаях.

Лечение и прогноз

Хотя эндометриомы обычно представляют собой доброкачественные образования, частота их злокачественной трансформации составляет ~1%. Наиболее частыми гистологическими вариантами являются эндометриоидные опухоли яичника и светлоклеточные карциномы яичника. Чаще всего они наблюдаются у женщин в возрасте >40 лет после нескольких лет латентного периода при эндометриомах размером более 9 см. Злокачественная трансформация нехарактерна для объёмных образований <6 см.

Если образование не удалено хирургическим путем, динамическое наблюдение должно проводиться не реже одного раза в год. Для медикаментозной терапии могут применяться агонисты ГнРГ.

Во время беременности эндометриомы способны подвергаться децидуализации, что приводит к формированию васкуляризированных папиллярных разрастаний (солидных внутренних компонентов с кровотоком при цветовом допплеровском картировании). Хотя эти изменения встречаются редко, они симулируют признаки злокачественности, в связи с чем рекомендуется тщательное динамическое визуализационное наблюдение.

Эндометриомы яичников характеризуются более низким риском перекрута яичника по сравнению с другими кистами яичников из-за их частой связи со спаечным процессом.

Дифференциальный диагноз

Основные дифференциально-диагностические соображения при визуализации включают:

• геморрагическая киста яичника

  • более гиперинтенсивный сигнал на T2-взвешенных изображениях

  • отсутствие «симптома затенения»

• дермоидная киста яичника

  • демонстрирует подавление сигнала от жира на импульсных последовательностях МРТ с жироподавлением

• кистозное новообразование

• тубоовариальный абсцесс