Паттерн «дерево в почках»

Паттерн «дерево в почках» описывает КТ-картину множественных зон центрилобулярных микроочагов с линейным ветвящимся паттерном, напоминающим дерево с почками. Хотя изначально он был описан у пациентов с эндобронхиальным туберкулезом, в настоящее время он выявляется при множестве различных состояний.

Патология

Проще говоря, паттерн «дерево в почках» может наблюдаться при двух основных локализациях поражения:

• дистальные дыхательные пути (чаще)

• дистальное легочное сосудистое русло

Более детально, этот паттерн может проявляться вследствие следующих патологических процессов, часто в комбинации:

• с преимущественным поражением дыхательных путей

  • бронхиолы, заполненные гноем или воспалительным экссудатом

    • например, туберкулёз лёгких, аспирационная бронхопневмония

  • бронхиолит: утолщение стенок бронхиол и бронховаскулярных пучков

    • например, цитомегаловирусный пневмонит, облитерирующий бронхиолит

  • бронхоэктазы/бронхиолоэктазы со слизистыми пробками

    • например, муковисцидоз

  • бронховаскулярная интерстициальная инфильтрация

    • например, саркоидоз, лимфома, лейкоз

• ^​​васкулоцентрические

  • опухолевые эмболы в центрилобулярных артериях (или карциноматозный эндартериит)

    • например, рак молочной железы, рак желудка

  • гранулематозная реакция на вспомогательные вещества у лиц, употребляющих инъекционные наркотики

    • например, внутривенный талькоз или микрокристаллическая целлюлоза из измельченных таблеток для приема внутрь (поражение легких вспомогательными веществами)

Этиология

Хотя симптом «дерево в почках» обычно отражает эндобронхиальное распространение инфекции, с учетом близкого расположения мелких легочных артерий и мелких дыхательных путей (имеющих одинаковый ветвящийся ход в составе бронховаскулярного пучка), более редкой его причиной является инфильтрация мелких легочных артерий/артериол или аксиального интерстиция.

Причины включают:

• инфекционный бронхиолит

  • бактериальная пневмония, например, Staphylococcus aureus, Haemophilus influenzae, Mycobacterium tuberculosis, Mycobacterium avium (MAC)

  • вирусная пневмония

  • грибковая пневмония, например, аспергиллез

  • аллергический бронхолёгочный аспергиллёз (ABPA)

  • пневмоцистная пневмония

• врождённые

  • муковисцидоз

  • синдром неподвижных ресничек, например, синдром Картагенера

  • синдром жёлтых ногтей

• заболевания соединительной ткани

  • ревматоидный артрит

  • болезнь Шёгрена

• бронхиальные патологии

  • облитерирующий (констриктивный) бронхиолит

  • диффузный панбронхиолит

  • фолликулярный бронхиолит

• опухолевые (т. е. карциноматозный эндартериит или бронховаскулярная интерстициальная инфильтрация)

  • аденокарцинома

  • отдаленные метастазы (например, рак молочной железы, печени, яичников, предстательной железы, почки)

  • первичная лимфома легких

  • хронический лимфолейкоз

• ^​периартериальные гранулематозные

  • поражение легких, вызванное вспомогательными веществами 

Рентгенологические признаки

Паттерн «дерево в почках», как правило, не виден на обзорных рентгенограммах. Обычно он определяется на стандартной КТ, однако лучше всего визуализируется при HRCT органов грудной клетки. Как правило, центрилобулярные узелки имеют диаметр 2–4 мм и расположены периферически, в пределах 5 мм от плевральной поверхности. Соединение с затемнёнными или утолщёнными ветвящимися структурами продолжается проксимально (что отражает расширенные и заполненные секретом бронхиолы или воспалённые артериолы).

Практические рекомендации

• использование проекции максимальной интенсивности (MIP) может облегчить выявление, в частности, центрилобулярных узелков 

• выявление паттерна «дерево в почках» должно побуждать к

  • обратить внимание на другие данные исследования, например: утолщение стенок бронхов, сужение бронхов, бронхоэктазы, консолидация, полости (кавитация), некротическая лимфаденопатия

  • определить локализацию (гравитационная зависимость или преобладание в нижних долях свидетельствуют в пользу аспирации)

  • тщательно изучить анамнез пациента, включая сведения о предшествующих воздействиях факторов окружающей среды/профессиональных факторов, поскольку это может помочь в определении наиболее вероятного диагноза