Легочная инфекция, вызванная Mycobacterium avium complex

Легочная инфекция, вызванная комплексом Mycobacterium avium (MAC) — это разновидность нетуберкулезной микобактериальной инфекции (НТМБ). Она встречается относительно часто и продолжает представлять значительные терапевтические трудности. Кроме того, роль MAC в легочной патологии во многих случаях остается предметом дискуссий.

Эпидемиология

MAC-инфекция часто возникает у пациентов с предшествующими заболеваниями легких или сниженным иммунитетом. Однако она также нередко наблюдается у здоровых в остальном людей, с преимущественным поражением пожилых женщин, намеренно подавляющих кашлевой рефлекс (синдром леди Уиндермир).

Клиническая картина

Легочная инфекция, вызванная MAC, обычно протекает скрытно, при этом наиболее частым симптомом является хронический кашель, как правило, с выделением гнойной мокроты. Кровохарканье и общие симптомы не характерны.

Патология

В настоящее время Mycobacterium avium и Mycobacterium intracellulare рассматриваются совместно и обозначаются как комплекс Mycobacterium avium (MAC) или комплекс Mycobacterium avium-intracellulare (MAIC). Их невозможно различить на основании патоморфологических проявлений у человека или данных лучевых методов исследования, и они лечатся одинаково, хотя M. avium тропна к курам, а M. intracellulare — к кроликам.

Mycobacterium chimaera также считается относительно низковирулентным представителем этой группы (см. легочная инфекция, вызванная Mycobacterium chimaera).

Это повсеместно распространенные микроорганизмы, встречающиеся как в пресной, так и в соленой воде, но обычно не вызывающие заболеваний у человека. Пациенты с MAC-инфекцией, в отличие от пациентов с туберкулезом легких, не заразны.

Ассоциированные состояния

Повышенный риск легочной формы MAC-инфекции ассоциирован с рядом групп пациентов. К ним относятся:

• пожилые худые женщины европеоидной расы: узловато-бронхоэктатическая форма (синдром леди Уиндермир)

• курящие мужчины среднего или пожилого возраста (часто с ХОБЛ) или лица, страдающие алкоголизмом: верхнедолевая кавернозная форма (см. ниже)

• пациенты с иммунодефицитом, например со СПИДом

• пациенты с муковисцидозом: MAC выделяется у пациентов с частотой до 13%

Выделение MAC из легких пациента не является патогномоничным признаком инфекции, поскольку часто встречается колонизация, и, следовательно, микробиологические данные необходимо сопоставлять с клинической и рентгенологической картиной.

Варианты

• легкое любителей горячих ванн: гранулематозный пневмонит вследствие воздействия аэрозоля с микроорганизмами MAC из контаминированной воды (не обязательно означает истинную инфекцию) 

Рентгенологические признаки

Выделяют три основные формы легочной MAC-инфекции:

1. верхнедолевой фиброзно-кавернозный паттерн / кавернозная форма (классическая инфекция)

2. узелково-бронхоэктатическая форма / бронхоэктатическая форма (неклассическая инфекция)

3. смешанная форма

При верхнедолевой кавернозной форме преобладающим признаком являются тонкостенные полости (каверны) с общим уменьшением объёма и фиброзом, часто также с признаками эндобронхиального распространения с затемнениями по типу «дерева в почках» в других отделах.

При узелковой или неклассической форме преобладающим признаком являются бронхоэктазы с сопутствующими центрилобулярными очагами. В отличие от туберкулёза лёгких, преимущественного поражения верхних долей не наблюдается. У пожилых женщин европеоидной расы особенно часто поражаются средняя доля правого лёгкого и язычковые сегменты.

Обзорная рентгенография

Могут определяться бронхоэктазы, визуализируемые в виде затемнений по типу «трамвайных путей» и кольцевидных теней. Также часто встречаются неоднородные затемнения легочной ткани. Плевральный выпот наблюдается редко. Также могут выявляться полости в верхних отделах с сопутствующей потерей объема и рубцеванием.

КТ

Наиболее частые данные исследования при инфекциях, вызванных MAC, включают:

• бронхоэктазы и утолщение стенок бронхов: наиболее частые данные исследования

• затемнения по типу «матового стекла»

• мелкие центрилобулярные узлы и паттерн «дерево в почках»

• пятнистая консолидация

• преимущественное поражение средней доли правого легкого и язычковых сегментов, которое особенно характерно для пожилых женщин европеоидной расы

• может наблюдаться утолщение плевры, обычно прилежащее к изменениям в паренхиме

• также может определяться кавитация (формирование полостей) в верхних долях, хотя это более характерно для туберкулеза легких

В редких случаях заболевание может проявляться в виде объемных зон консолидации или узловых опухолеподобных участков.  

Лечение и прогноз

Описано множество схем лечения, при этом явный золотой стандарт отсутствует, однако, как и при туберкулезе легких, комбинированная медикаментозная терапия является оптимальной для предотвращения лекарственной устойчивости.

У пациентов с непереносимостью консервативной терапии и адекватным дыхательным резервом может быть выполнена резекция пораженных отделов легкого. К осложнениям хирургического вмешательства относятся бронхоплевральные свищи, кровохарканье и эмпиема плевры.

У пациентов, у которых изоляты MAC не являются явно патогенными, требуется динамическое наблюдение с учетом того, что для появления убедительных признаков рентгенологического прогрессирования может потребоваться несколько лет.

Прогноз зависит от формы заболевания. При верхнедолевой кавернозной форме деструкция легких обычно прогрессирует и при отсутствии эффективного лечения может привести к дыхательной недостаточности и летальному исходу.

У пациентов с узелково-бронхоэктатической формой (синдром леди Уиндермир) заболевание протекает значительно более индолентно, однако со временем эта форма также может приводить к выраженному повреждению паренхимы, вызывая дыхательную недостаточность и летальный исход.

Согласно ряду исследований, большой размер полостей (каверн) и консолидация на КТ тесно связаны с прогрессированием кавернозных форм заболевания.

Дифференциальный диагноз

• легочная инфекция Mycobacterium tuberculosis:

  • бронхоэктазы реже являются преобладающим признаком

  • изменения обычно локализуются в верхних долях

• в редких случаях некоторые узловые формы могут имитировать рак лёгкого

• см. другие причины развития бронхоэктазов

Основное заболевание лёгких (например, ХОБЛ, пневмокониоз) может преобладать в рентгенологической картине.