Эндометриоз

Эндометриоз — распространенное хроническое гинекологическое заболевание, характеризующееся наличием функциональных желез эндометрия и стромоподобных очагов за пределами матки. Эндометриоз тесно связан с аденомиозом (при котором ткань эндометрия ограничена мышечным слоем матки). Размеры очагов варьируют от микроскопических эндометриоидных гетеротопий (имплантатов) до крупных кист (эндометриом) и узлов. Глубокий эндометриоз представляет собой сложный процесс и сопряжен с трудностями при хирургическом лечении.

Терминология

Многие профессиональные сообщества и организации рекомендуют использовать термин глубокий эндометриоз вместо более старого термина глубокий инфильтративный эндометриоз (DIE), хотя последний по-прежнему широко распространен.

Эпидемиология

Как правило, эндометриоз проявляется у молодых женщин, средний возраст на момент установления диагноза составляет 25–29 лет, хотя заболевание нередко встречается и у девочек-подростков. До 5% случаев диагностируется у женщин в постменопаузе. Расовая предрасположенность остается предметом дискуссий.

Общую распространенность эндометриоза оценить трудно, однако у женщин, перенесших лапароскопию по различным показаниям, распространенность была следующей:

• бессимптомное течение (лапароскопия с целью перевязки маточных труб): ~5% (диапазон 1–10%)

• первичное бесплодие: ~35% (диапазон 17–50%)

• тазовая боль: ~12,5% (диапазон 5–21%)

Факторы риска

Потенциальные факторы риска включают отягощенный семейный анамнез и короткий менструальный цикл.

Клиническая картина

Симптомы

• бесплодие/субфертильность: эндометриоз выявляется примерно у 40% (в диапазоне 30–50%) женщин, обращающихся по поводу бесплодия

• тазовая боль

  • включая диспареунию, циклическую дисменорею, хроническую тазовую боль, боль в животе

  • обычно тазовая боль связана с менструацией (циклическая боль), но боль может быть и нециклической

• редкие симптомы

  • поражение желудочно-кишечного тракта

    • катамениальная диарея, ректальное кровотечение и запоры

    • тонкокишечная непроходимость является редким осложнением

  • поражение мочевого пузыря: императивные позывы, учащенное мочеиспускание, гематурия

Данные осмотра

• болезненность в области придатков, крестцово-маточных связок, прямокишечно-маточного углубления +/- утолщение или узловатость

• ректовагинальные узлы или объёмные образования, либо узлы и объёмные образования в области придатков

Патология

Эндометриоз подразделяется на три фенотипа:

• поверхностный (перитонеальный) эндометриоз: узлы или бляшки различного размера от нескольких миллиметров до 2 см в диаметре

• эндометриоз яичников: т. е. эндометриомы

• глубокий эндометриоз: исторически определялся как распространение на ≥5 мм под поверхность брюшины, однако с учетом трудностей такого измерения в настоящее время определяется как ткань, подобная эндометрию, распространяющаяся по поверхности или под поверхностью брюшины, обычно узлового характера, способная инвазировать прилежащие структуры и ассоциированная с фиброзом и нарушением нормальной анатомии

Этиология

Патогенез эндометриоза остается неясным и служит предметом множества дискуссий; к потенциальным механизмам относятся:

• метастатическая теория: трансплантация клеток эндометрия (путем ретроградной менструации, лимфатической или сосудистой диссеминации, ятрогенной имплантации) с вероятным участием иммунных/гормональных/воспалительных медиаторов; в пользу этой теории свидетельствует то, что у ~75–90% женщин в перименструальный период определяется геморрагическая перитонеальная жидкость

• метапластическая теория: глубокий забрюшинный эндометриоз может возникать в результате метаплазии мюллеровых остатков, расположенных в прямокишечно-влагалищной перегородке

• индукционная теория: согласно которой отторгающийся эндометрий выделяет вещества, индуцирующие недифференцированную мезенхиму к формированию эндометриоидной ткани

Макроскопическая картина

Макроскопическая картина варьирует в зависимости от длительности заболевания и глубины проникновения:

• поверхностный (перитонеальный) эндометриоз (Синдром Сэмпсона)

  • количество пигмента, по-видимому, увеличивается с возрастом очага: изначально они имеют вид белых бляшек, непигментированных прозрачных везикул или красных петехий либо пламевидных участков; по мере их старения цвет меняется на синеватые/коричневатые очаги — их называют «пороховыми ожогами», которые представляют собой гемолизированную кровь, заключенную в фиброзную ткань

  • кроме того, внешний вид очагов варьирует не только в зависимости от их возраста, но и от фазы менструального цикла

• глубокий эндометриоз

  • плотные фиброзные узлы или бляшки, распространяющиеся по поверхности брюшины или под ней, состоящие из желез и стромы эндометрия в окружении выраженной фиброзной и гладкомышечной пролиферации (аденомиотический узел)

  • инвазируют окружающие структуры, чаще всего крестцово-маточные связки, torus uterinus, ректовагинальную перегородку, задний свод влагалища, ректосигмоидный отдел и стенку мочевого пузыря

  • ассоциирован со спаечным процессом, ретракцией и деформацией нормальной анатомии, включая облитерацию прямокишечно-маточного углубления (Дугласова пространства)

• эндометриоз яичников (эндометриома)

  • часто наблюдается полное замещение ткани яичника

  • стенки кисты могут становиться утолщенными и фиброзными с плотными спайками, с внутренней выстилкой, варьирующей по контуру (от гладкой до неровной/ворсинчатой) и цвету (от бледного до коричневого)

Локализация

Наиболее частая локализация эндометриоидных очагов — яичники, а следующая по частоте — брюшина малого таза. К менее частым локализациям относятся рубцы после кесарева сечения (эндометриоз послеоперационного рубца), глубокие субперитонеальные ткани, желудочно-кишечный тракт, мочевой пузырь, грудная клетка и подкожные ткани. Наиболее частыми локализациями поражения в полости таза являются дугласово пространство, крестцово-маточная связка, и торус матки (torus uterinus).

Глубокий эндометриоз малого таза подразделяется на поражение:

• переднего углубления (пузырно-маточного пространства)

  • эндометриоз детрузора мочевого пузыря с сопутствующими спайками и антефлексией матки

  • поражение пузырно-влагалищной перегородки, обычно расположенное более каудально

• прямокишечно-маточное углубление

  • забрюшинные очаги и нижележащие интраперитонеальные зоны, которые могут приводить к инфильтративным поражениям

  • спайки между передней стенкой прямой кишки и задним сводом влагалища

  • поражение ректовагинальной перегородки

• боковая стенка таза

  • включая поражения мочеточников, которые, как считается, возникают вследствие распространения тазовых очагов и эндометриоза яичников

• желудочно-кишечный тракт

  • имплантация встречается примерно у 20% (диапазон 3–37%) пациенток

  • редко проксимальнее терминального отдела подвздошной кишки

  • ректосигмоидный отдел > аппендикс > слепая кишка > дистальный отдел подвздошной кишки

• мочевыделительный тракт

  • поражение обычно протекает бессимптомно, за исключением случаев тяжелого процесса в малом тазу

  • мочевой пузырь > дистальный отдел мочеточника

К экстраабдоминальным локализациям относятся:

• грудная клетка

  • редко

  • почти исключительно правосторонний процесс

  • обычно на фоне длительно текущего (>5 лет) эндометриоза органов малого таза

• кожная форма

  • рубцы (эндометриоз рубца)

  • брюшная стенка и углубления (например, паховые грыжи / пупочная область — пупочный эндометриоз)

  • шейка матки: ассоциирована с конизацией шейки матки

  • половые губы / вульва (по круглой связке матки)

  • нуков канал

  • паховая область (паховый эндометриоз)

Ассоциированные состояния

• полип эндометрия: риск повышен в 2,8 раза

Рентгенологические признаки

Диагностическая лапароскопия долгое время считалась золотым стандартом диагностики эндометриоза. Обновленные в 2022 году рекомендации по эндометриозу Европейского общества репродукции человека и эмбриологии (ESHRE) в настоящее время рекомендуют использовать методы визуализации, как ультразвуковое исследование, так и МРТ, в качестве первичного диагностического теста. Однако важно помнить, что отрицательные результаты визуализации не исключают эндометриоз (особенно поверхностную форму заболевания), и у пациенток с отрицательными результатами визуализации и высоким клиническим подозрением на эндометриоз следует рассматривать возможность как диагностики, так и иссечения эндометриоза.

МРТ имеет совокупную чувствительность 94% и специфичность 77% для глубокого эндометриоза, а также чувствительность 95% и специфичность 91% для эндометриомы, хотя эти показатели сильно варьируют в зависимости от анатомической локализации. Трансвагинальное ультразвуковое исследование имеет совокупную чувствительность 79% и специфичность 94% для глубокого эндометриоза.

Ультразвуковое исследование

Трансабдоминальное ультразвуковое исследование

Трансабдоминальное ультразвуковое исследование имеет весьма ограниченное применение в оценке эндометриоза, помимо выявления эндометриом яичников. Однако качественное трансабдоминальное УЗИ позволяет выявить глубокий эндометриоз с поражением кишечника и мочевого пузыря с чувствительностью, сопоставимой с МРТ. Эндометриоз кишечника также может быть причиной тонкокишечной непроходимости, и, учитывая, что эта патология встречается у молодых пациенток, УЗИ кишечника является валидированным и полезным методом его выявления, позволяющим избежать проведения КТ-исследований.

Трансвагинальное ультразвуковое исследование

Методика описана в статье: Глубокий эндометриоз (трансвагинальное УЗИ).

Трансвагинальное УЗИ может проводиться при отсутствии отказа со стороны пациентки. Хотя трансвагинальное УЗИ не позволяет надежно исключить поверхностный эндометриоз, его чувствительность в выявлении глубокого эндометриоза превышает 90%, если исследование не ограничивается маткой и яичниками, а включает оценку переднего и заднего компартментов. Поверхностный эндометриоз в заднем компартменте малого таза иногда может визуализироваться при трансвагинальном УЗИ при наличии свободной жидкости в дугласовом пространстве. Такие очаги определяются в виде небольших гиперэхогенных или гипоэхогенных выступов на поверхности брюшины, тонких пленчатых спаек или мелких кистозных полостей, вдающихся в свободную жидкость.

При выявлении глубокого инфильтративного эндометриоза при УЗИ исследование следует расширить, включив оценку почек для исключения гидронефроза.

Трансвагинальное ультразвуковое исследование позволяет в динамике оценивать подвижность и локальную болезненность, известные как «мягкие маркеры» эндометриоза, указывающие на поверхностный процесс и спайки в малом тазу. Отсутствие симптома скольжения при трансвагинальном УЗИ указывает на облитерацию дугласова пространства, что является важной информацией для планирования хирургического вмешательства.

Эндометриоидные узлы при УЗИ обычно визуализируются как солидные гипоэхогенные объёмные образования неправильной формы. Они могут содержать гиперэхогенные фокусы или мелкие кистозные полости и часто демонстрируют минимальный кровоток или его отсутствие при цветовом допплеровском картировании.

В 2016 году был опубликован консенсус группы Международного анализа глубокого эндометриоза (IDEA), в котором четко и систематически описаны ультразвуковые признаки глубокого эндометриоза:

\n
• \n

  матка

  \n
  \n

  • матка в положении anteversio-retroflexio («симптом вопросительного знака») часто наблюдается при тяжелом глубоком инфильтративном эндометриозе заднего компартмента

  • глубокий эндометриоз тесно связан с аденомиозом

  • узлы на серозной поверхности матки могут выглядеть как солидные гипоэхогенные объёмные образования; их бывает трудно дифференцировать с миомами

• эндометриомы яичников

  • обычно однокамерные кистозные образования, содержащие гомогенную низкоэхогенную взвесь (картина «матового стекла»)

  • отсутствие кровотока при цветовом допплеровском картировании (оценка по цветовой шкале: 1)

  • могут быть одиночными или множественными

    • эндометриомы бывают двусторонними примерно в 50% случаев

  • могут иметь атипичную картину, включая множественную локализацию и сосочковые разрастания

  • эндометриомы во время беременности могут подвергаться децидуализации, и в этом случае их можно ошибочно принять за злокачественную опухоль яичника 

  • симптом «целующихся» яичников описывает яичники, спаянные друг с другом позади матки, и часто наблюдается при двусторонних эндометриомах

  • в отличие от многих других кист яичников, эндометриомы обычно самостоятельно не регрессируют

• маточные трубы: гидросальпинкс может быть обусловлен эндометриозом

• мочевой пузырь

  • глубокий эндометриоз мочевого пузыря чаще локализуется в области основания и верхушки мочевого пузыря, чем во внебрюшинной его части

  • вид узлов может варьировать, включая гипоэхогенные линейные или округлые очаги, с ровными или неровными контурами, с вовлечением мышечной оболочки (наиболее часто) или (под)слизистой оболочки мочевого пузыря

• мочеточники: могут быть расширены при глубоком эндометриозе; расширение мочеточника вследствие эндометриоза вызвано стриктурой (в результате наружной компрессии или инфильтрации стенки)

• пузырно-мочеточниковая область

  • может быть облитерировано за счет спаек; следует оценивать с помощью симптома скольжения (как и прямокишечно-маточное углубление)

  • до 1/3 женщин с кесаревым сечением в анамнезе имеют спайки в этой области

• ректовагинальная перегородка

  • ​​узел глубокого эндометриоза при трансвагинальном УЗИ в ректовагинальном пространстве ниже линии, проходящей по нижнему краю задней губы шейки матки

  • глубокий эндометриоз в ректовагинальной перегородке встречается крайне редко

• задняя стенка влагалища / задний свод влагалища

  • утолщение стенки влагалища

  • отдельный гипоэхогенный узел в стенке влагалища, который может быть однородным или неоднородным, с крупными кистозными участками или без них, с наличием или отсутствием кистозных зон вокруг узла

• крестцово-маточные связки

  • наиболее частая локализация глубокого эндометриоза при трансвагинальном УЗИ

  • в брюшинной клетчатке, окружающей крестцово-маточную связку, визуализируется гипоэхогенный узел с ровными или неровными контурами; очаг может быть изолированным или являться частью более крупного узла, распространяющегося на влагалище или другие окружающие структуры

  • показано, что утолщение белой линии крестцово-маточных связок (>5,8 мм) имеет выраженную связь с эндометриозом на крестцово-маточных связках или вблизи них

• ректосигмоидный отдел толстой кишки

  • узлы могут быть единичными или мультифокальными; показано, что второй или последующие очаги в прямой кишке встречаются в 55% случаев

  • кишечные узлы гипоэхогенны, и в некоторых случаях на одном из концов определяется более тонкий участок или «хвост», напоминающий «комету»

  • возможны ретракция и спаечный процесс, приводящие к формированию так называемого симптома «лосиных рогов»

  • размеры очагов могут варьировать от нескольких миллиметров до нескольких сантиметров. 

  • эндометриоидные импланты с поражением кишечника проявляются экстралюминальным ростом от серозной оболочки к внутренним слоям с сохранением послойного строения кишечной стенки; эти данные позволяют дифференцировать их от новообразований кишечника, поскольку последние растут от слизистой оболочки кнаружи и сопровождаются нарушением послойного строения стенки кишки

• дугласово пространство

  • дугласово пространство считается облитерированным, если симптом скольжения отрицательный (т. е. если прямая кишка и матка не смещаются относительно друг друга)

  • облитерация может быть частичной или полной 

  • в дугласовом пространстве также могут определяться гипоэхогенные узлы глубокого эндометриоза

Ультразвуковое исследование с контрастным усилением (CEUS)

Эндометриоидные импланты характеризуются вариабельным накоплением контраста и могут определяться как очаги с однородным или неоднородным накоплением контраста с ненакапливающим центром в зависимости от сопутствующего фиброзного компонента. Важно помнить, что ультразвуковое контрастное вещество (микропузырьки гексафторида серы, Sonovue) является исключительно внутрисосудистым (в отличие от контрастных веществ на основе йода или гадолиния, имеющих интерстициальную фазу), поэтому накапливающий контраст очаг при CEUS отражает васкуляризированный очаг. Таким образом, фиброзные участки не будут демонстрировать накопление контраста.

Применение КУУЗИ (CEUS) при глубоком эндометриозе малого таза может быть полезно для оценки сохранности слоистого строения стенки кишки (дифференцируя его от новообразований кишечника), определения протяженности и морфологии очага, а также для подтверждения экстраорганного происхождения при вовлечении мочеточника (дифференцируя его от уротелиальных опухолей). В случаях глубокого эндометриоза, сдавливающего мочеточник или вызывающего гидронефроз, КУУЗИ также может помочь определить, имеет ли накапливающий контраст очаг в мочеточнике внутрипросветное (как при уротелиальных опухолях) или внепросветное происхождение (как при эндометриоидных имплантах).

МРТ

Методика: протокол МРТ органов малого таза — эндометриоз.

МРТ обладает более высокой специфичностью в диагностике эндометриом, чем другие неинвазивные методы визуализации, и, таким образом, играет важную роль в оценке объёмных образований придатков, а также в оценке ответа на медикаментозную терапию (см. ниже), потенциально устраняя необходимость в контрольной лапароскопии. Как правило, очаги, которые можно выявить с помощью МРТ, содержат продукты распада крови.

• геморрагические очаги по типу «порохового ожога»

  • очаги выглядят яркими на T1-последовательностях с жироподавлением

• мелкие солидные глубокие очаги

  • могут быть гиперинтенсивными на T1 и гипоинтенсивными на T2

• спайки и фиброз

  • изоинтенсивны мышцам таза как на T1-, так и на T2-взвешенных изображениях

  • спикулообразная тяжистость с низкой интенсивностью сигнала, стирающая границы между органами

  • нарушение нормальной анатомии

    • смещение матки кзади

    • симптом «целующихся» яичников и симптом трилистника: наблюдаются при тяжелых формах заболевания 

    • ангуляция петель кишечника

    • элевация заднего свода влагалища

  • осумкованные скопления жидкости

  • гидросальпинкс

• эндометриомы

  • >15 мм: распространенная форма заболевания

  • симптом затенения (shading sign): может указывать на более низкую вероятность ответа на медикаментозное лечение

  • гипоинтенсивный сигнал на T1 и T2 за счет фиброзной ткани и нагруженных гемосидерином макрофагов

  • диагностические критерии: множественные кисты с гиперинтенсивным сигналом на T1 ИЛИ одна и более кист с высоким сигналом на T1 и симптомом затенения (shading) на T2

• поражение крестцово-маточных связок

  • неизмененные крестцово-маточные связки имеют четкие и ровные контуры

  • неровные контуры

  • асимметрия

  • узловатость и медиальное утолщение (>9 мм)

  • изменение сигнала на T2: изоинтенсивный (50%), гипоинтенсивный (40%) или гиперинтенсивный (10%) по сравнению с миометрием

  • при двустороннем поражении крестцово-маточных связок с дополнительным вовлечением torus uterinus изменения приобретают дугообразную форму

• поражение влагалища

  • исчезновение гипоинтенсивного сигнала задней стенки влагалища на T2

  • также могут определяться утолщение, узлы и/или объёмные образования

• дугласово пространство

  • от частичной до полной облитерации

  • отграниченные или латерализованные скопления жидкости

• ректовагинальная перегородка: узлы или объёмные образования, распространяющиеся ниже нижнего края задней губы шейки матки

• желудочно-кишечный тракт

  • чувствительность МРТ в выявлении очагов в прямой кишке вариабельна: в ранних сериях исследований без подготовки прямой кишки сообщалось о чувствительности всего 33%, тогда как специализированные протоколы с раздуванием прямой кишки и фазированными катушками достигают чувствительности ~88% и специфичности ~98% при поражении ректосигмоидного отдела

  • исчезновение жировой прослойки между маткой и кишечником

  • воспалительная реакция вследствие повторных кровоизлияний может приводить к образованию спаек, стриктур и развитию кишечной непроходимости

• мочевыводящие пути

  • мочевой пузырь

    • локальное или диффузное утолщение стенки мочевого пузыря

    • патологическая интенсивность сигнала

    • узлы или объёмные образования, обычно расположенные на уровне пузырно-маточного углубления

    • поражение слизистой оболочки мочевого пузыря встречается редко

• грудная клетка

  • катамениальный пневмоторакс

  • гемоторакс

  • узлы в лёгких

• кожные ткани: узлы

• злокачественная трансформация: солидные накапливающие контраст компоненты

Ограничения МРТ

Несмотря на все преимущества МРТ перед другими методами визуализации, она тем не менее имеет ряд ограничений, в том числе:

• непигментированные очаги не будут гиперинтенсивными на T1, и поэтому их труднее обнаружить

• мелкие очаги могут иметь вариабельную интенсивность сигнала

  • могут выглядеть аналогично нормальному эндометрию: низкий сигнал на T1, высокий сигнал на T2

  • гипоинтенсивный сигнал на всех последовательностях

  • гиперинтенсивный сигнал на всех последовательностях

• бляшковидные имплантаты трудно отграничить

• спайки невозможно визуализировать напрямую; об их наличии обычно судят по нарушению нормальной анатомии

Лечение и прогноз

Лечение эндометриоза может быть «выжидательным», медикаментозным или хирургическим и зависит от того, является ли основной проблемой боль и/или снижение фертильности.

Медикаментозное лечение

Направлено на гормональную супрессию, а выбор препаратов зависит от того, является ли основной проблемой боль и/или бесплодие:

• обезболивание, например, НПВП

• комбинированные оральные контрацептивы или прогестерон: подавляют циклическое кровоизлияние

• агонисты гонадотропин-рилизинг-гормона (ГнРГ) в качестве второй линии гормональной терапии

• ингибиторы ароматазы при резистентном к терапии болевом синдроме

Хирургическое лечение

• лапароскопическое (органосохраняющая операция)

  • адгезиолизис

  • частичная цистэктомия для резекции при поражении пузырно-маточного углубления при условии, что не требуется реимплантация мочеточника

  • иссечение крестцово-маточных связок

  • применяется в сочетании с влагалищным доступом при поражении влагалища

• лапаротомия

  • гистерэктомия и оофорэктомия

  • при поражении кишечника может потребоваться шейвинг (сбривание очагов) или резекция кишки

Осложнения

Злокачественная трансформация эндометриоза, чаще всего эндометриомы, встречается редко и обычно прогрессирует в эндометриоидную карциному или, реже, в светлоклеточную карциному. Хотя эндометриоз связан с повышенным относительным риском рака яичников, абсолютный риск остается низким, и клинические рекомендации ESHRE 2022 года не рекомендуют рутинный визуализационный контроль или онкоскрининг сверх того, что показан общей популяции.

Дифференциальный диагноз

Дифференциальный диагноз эндометриом по данным МРТ включает:

• дермоидные кисты: эндометриомы имеют однородно высокий сигнал на T1, который не подавляется на T1FS, в отличие от дермоидной кисты, демонстрирующей выпадение сигнала на изображениях с жироподавлением и артефакт химического сдвига

• геморрагические кисты яичников: эндометриомы редко проявляются острой симптоматикой и со временем не регрессируют

• муцинозные образования: например, муцинозные опухоли яичников

  • повышенный сигнал на T1, но менее интенсивный, чем от жира или крови