Катамениальный пневмоторакс

Катамениальный пневмоторакс возникает у женщин детородного возраста и по определению развивается в пределах 72 часов до или после начала менструации. Пневмоторакс может рецидивировать, а в анамнезе может присутствовать эндометриоз органов малого таза. Около 90% пневмотораксов развиваются справа.

Эпидемиология

Этот диагноз предполагают нечасто, и его истинная частота неизвестна. По данным одного исследования, у 24% из 229 последовательно включенных женщин репродуктивного возраста, перенесших хирургическое вмешательство по поводу пневмоторакса, гистологически был выявлен торакальный эндометриоз. При этом гистологические признаки торакального эндометриоза наблюдались у 50% пациенток с катамениальным пневмотораксом и у 6% с некатамениальным пневмотораксом.

Клиническая картина чаще всего манифестирует в возрасте 30–40 лет. Сообщалось о рецидивирующем катамениальном пневмотораксе у 14-летней пациентки без признаков торакального эндометриоза при VATS.

Диагностика

Диагноз может быть установлен у женщин репродуктивного возраста при развитии пневмоторакса в пределах 72 часов от начала менструации.

Клиническая картина

Пневмоторакс обычно проявляется болью в грудной клетке, иногда одышкой. Примерно в 90% случаев поражение является правосторонним.

Патология

Катамениальный пневмоторакс может быть вызван торакальным эндометриозом. Диафрагмальные эндометриоидные гетеротопии часто выявляются при лапароскопии по поводу эндометриоза малого таза, а циркуляция перитонеальной жидкости по часовой стрелке может объяснять выраженное правостороннее преобладание. Циклическая пролиферация и некроз эндометриоидных очагов могут приводить к перфорации диафрагмы. Фенестрации в сухожильном центре диафрагмы визуализируются при VATS, и трансдиафрагмальное распространение может объяснять преимущественную локализацию внутригрудных диафрагмальных отложений.

Диафрагмальные и менее распространенные висцеральные плевральные очаги могут изменяться в размерах в течение менструального цикла. При гистологическом исследовании строма эндометрия с положительными рецепторами к эстрогену и прогестерону и положительным CD10 (см. клинический случай 4) может сопровождаться макрофагами, нагруженными гемосидерином.

Повышенный титр антигена Ca125 в сыворотке крови может быть полезным маркером эндометриоза.

Для объяснения катамениального пневмоторакса были предложены и другие теории:

• проникновение воздуха из полости матки в брюшную полость и далее через фенестрации диафрагмы

• разрыв альвеол, спровоцированный бронхоспазмом под действием простагландина F2

• сосудистая микроэмболизация фрагментами ткани эндометрия

Рентгенологические признаки

Хотя примерно в 90% случаев пневмоторакс является правосторонним, могут встречаться левосторонний пневмоторакс, а также синхронный или метахронный двусторонний пневмоторакс. Также описаны случаи гемопневмоторакса.

Обзорная рентгенография

Картина лучевой диагностики часто идентична пневмотораксу других причин, хотя могут визуализироваться спайки и сопутствующий пневмоперитонеум.

Узлы эндометриоза могут быть слишком малы для выявления. Более крупные узлы могут определяться вдоль диафрагмы или на висцеральной плевре. В одном клиническом случае ретроспективно были выявлены мелкие пузырьки воздуха в диафрагме.

КТ

КТ является более чувствительным методом для визуализации вышеуказанных данных исследования, включая мелкие узлы и дефекты. Иногда часть печени может пролабировать через более крупный дефект диафрагмы (симптом воротничка).

МРТ

МРТ может выявлять плевральные объёмные образования, обусловленные эндометриоидными имплантами.

Лечение и прогноз

Большинство катамениальных пневмотораксов имеют небольшой объём и разрешаются самостоятельно. Лечение торакального эндометриоза методом VATS включает частичную резекцию и пластику диафрагмы, иссечение всех висцеральных плевральных имплантов и тальковый плевродез. За этим следует гормональная терапия для снижения вероятности рецидива, которая может достигать 40%. Непрерывный приём пероральных контрацептивов вызывает атрофию эндометрия и предотвращает циклическую пролиферацию и некроз эндометриоидных очагов.

История и этимология

Впервые описан в 1958 году Maurer. Термин «катамениальный» был предложен Lillington в 1972 году. Он происходит от греческих слов, означающих относящийся к и ежемесячный.