Эндометриоз рубца после кесарева сечения

Эндометриоз рубца после кесарева сечения может локализоваться в коже, подкожной клетчатке, прямой мышце живота / влагалище прямой мышцы живота, интраперитонеально или в миометрии (в пределах рубца на матке).

Эпидемиология

Зарегистрированная частота встречаемости эндометриоза рубца брюшной стенки после кесарева сечения составляет 0,03–0,6%.

Клиническая картина

Пациентки могут жаловаться на болезненность при пальпации и приподнятый гипертрофический рубец. У большинства пациенток отмечается циклическая боль (до 70%). Боль обычно имеет интермиттирующий характер и связана с менструальным циклом пациентки, но может быть и постоянной. По некоторым данным, лишь 20% пациенток отмечают циклическую симптоматику. Кожа над очагом может быть гиперпигментирована вследствие отложения гемосидерина. В ряде случаев заболевание может протекать бессимптомно.

Патология

Считается, что он возникает в результате имплантации стволовых клеток эндометрия в область операционного поля во время хирургического вмешательства на матке.

Для установления окончательного диагноза обязательно гистопатологическое исследование. При нем могут быть обнаружены железы эндометриального типа, строма эндометриального типа и/или макрофаги, нагруженные гемосидерином, при этом необходимо наличие двух из трех вышеуказанных компонентов.

Рентгенологические признаки

Общие признаки эндометриоза при лучевых исследованиях описаны в основной статье.

В идеале визуализационные исследования следует проводить во время менструации.

В целом, очаги, выявляемые вдоль видимого рубца передней брюшной стенки и по предполагаемому ходу рубца после предшествующего кесарева сечения, при лучевых исследованиях должны в первую очередь наводить на мысль об этом диагнозе.

Благодаря большему полю обзора и воспроизводимости МРТ превосходит ультразвуковое исследование и помогает выявить больше зон эндометриоза. Кроме того, за счет лучшей характеристики свойств тканей и отсутствия ионизирующего излучения МРТ имеет преимущества перед КТ.

Ультразвуковое исследование

Ультразвуковое исследование может иметь ограниченную ценность, если очаги развиваются глубоко в брюшной полости, а не располагаются поверхностно в пределах брюшной стенки. Кроме того, сонографические признаки неспецифичны. Может определяться подкожный узел с относительно неровными контурами, неоднородной, но преимущественно гипоэхогенной эхоструктурой с внутренними рассеянными гиперэхогенными эхосигналами, окруженный гиперэхогенным ободком вариабельной ширины, и васкуляризацией. Иногда могут присутствовать кистозные изменения.

Из-за неспецифических и часто неоднозначных данных исследования УЗИ в первую очередь полезно для биопсии тканей подозрительных очагов под контролем визуализации, а также для подтверждения или исключения других состояний, включенных в дифференциальный диагноз. К ним могут относиться липомы, лигатурные гранулемы, послеоперационные или другие виды грыж брюшной стенки и т. д. В большинстве других ситуаций потребуется дальнейшая визуализация.

КТ

При КТ они могут определяться как солидное мягкотканное объёмное образование со спикулообразными контурами и слабым/умеренным накоплением контраста после внутривенного контрастирования. Очаги обычно располагаются рядом и/или по ходу рубца после предшествующего кесарева сечения.

Однако КТ имеет ограниченное применение в диагностике эндометриоза рубца ввиду невысокого контрастного разрешения и ненужной лучевой нагрузки. Поэтому, в сочетании с неспецифичностью визуализационных признаков, данный метод не рекомендуется выполнять при подозрении на это состояние. Тем не менее, эндометриоз рубца после кесарева сечения часто может клинически проявляться как другое заболевание (например, грыжа брюшной стенки, аппендицит и т. д.) и, таким образом, выявляться случайно при КТ, проводимой для исключения других диагнозов.

МРТ

Наиболее чувствительный метод визуализации. Часто точно определяет локализацию очага по отношению к рубцу после предшествующего кесарева сечения, с характеристиками сигнала, аналогичными фоновому эндометриозу.

Характеристики сигнала

• T1: очаг с промежуточным или умеренно гиперинтенсивным сигналом с гиперинтенсивными геморрагическими включениями как на изображениях без жироподавления, так и с жироподавлением, а также ободком низкого сигнала (из-за гемосидерина)

• T2: преимущественно гипоинтенсивные очаги, которые могут содержать мелкие гиперинтенсивные фокусы, ободок низкого сигнала (из-за гемосидерина) и нечеткие инфильтративные контуры 9

• T2^∗: может дополнительно улучшить выявление гемосидерина с учетом повышенной чувствительности этой последовательности к артефактам магнитной восприимчивости

• T1C+: обычно визуализируется накопление контраста; динамическая МРТ с контрастным усилением также может быть информативна

• DWI: в очагах может определяться ограничение диффузии

Лечение и прогноз

Хирургическое иссечение с чистыми краями резекции является предпочтительным методом лечения пациентов с клиническими проявлениями. Тем не менее за последние несколько лет процедуры интервенционной радиологии с использованием малоинвазивных чрескожных методик (таких как радиочастотная абляция, криоабляция, склеротерапия и высокоинтенсивный сфокусированный ультразвук) также начали успешно применяться, расширяя спектр доступных вариантов лечения.

Медикаментозная терапия с гормональной супрессией (аналоги GnRH) может обеспечить временное уменьшение выраженности симптомов, однако имеет низкую эффективность.