Радиопедия
Меню

Пилоцитарная астроцитома

Синонимы: Ювенильная пилоцитарная астроцитома (ЮПА), Пилоцитарные астроцитомы, Ювенильная пилоцитарная астроцитома

Frank Gaillard

Онкология Центральная нервная система Педиатрия

Пилоцитарные астроцитомы, также известные как ювенильные пилоцитарные астроцитомы, представляют собой отграниченные астроцитарные глиомы, которые обычно встречаются у пациентов молодого возраста. Большинство спорадических пилоцитарных астроцитом исходят из мозжечка, тогда как при нейрофиброматозе 1 типа (НФ1) они часто поражают зрительный перекрёст и зрительные пути. У взрослых они обычно имеют супратенториальную локализацию.

Пилоцитарные астроцитомы считаются опухолями grade 1 по классификации опухолей ЦНС ВОЗ и, соответственно, имеют относительно благоприятный прогноз.

Эти опухоли имеют широкий спектр радиологических проявлений, при этом в большинстве случаев они представляют собой крупный кистозный очаг с интенсивно накапливающим контрастное вещество пристеночным узлом. Кальцинация может встречаться примерно в одной пятой случаев.

Глиомы зрительных путей и пилоцитарные астроцитомы спинного мозга рассматриваются отдельно. Оставшаяся часть этой статьи посвящена общему описанию пилоцитарных астроцитом, в частности локализующихся в мозжечке.

Пилоцитарные астроцитомы — это опухоли лиц молодого возраста: около 70% случаев возникают в первые два десятилетия жизни, как правило, в конце первого десятилетия (9–10 лет). Тем не менее изредка они встречаются и у взрослых.

Хотя на их долю приходится ~2,5% (диапазон 0,6–5,1%) всех внутричерепных новообразований (~4% всех глиальных опухолей), они являются наиболее частой первичной опухолью головного мозга в детском возрасте (~15%) и второй по частоте опухолью задней черепной ямки у детей (~30%) после медуллобластом.

Имеется выраженная связь с NF1. Опухоли, ассоциированные с NF1, имеют тенденцию поражать зрительные нервы и хиазму (см.: глиома зрительных путей). Связь между NF1 и пилоцитарными астроцитомами настолько выражена, что до 20% всех пациентов с NF1 имеют эти опухоли, как правило, развивающиеся в раннем детском возрасте. И наоборот, приблизительно у одной трети пациентов с пилоцитарными астроцитомами с вовлечением зрительных нервов выявляется NF1.

Клиническая картина зависит от локализации. При опухолях задней черепной ямки преимущественно наблюдается масс-эффект с признаками повышенного внутричерепного давления, особенно при наличии гидроцефалии. Также могут присутствовать бульбарные или мозжечковые симптомы.

Клетка-предшественник пилоцитарных астроцитом не установлена и может различаться в зависимости от локализации. Это подтверждается тем, что профиль метилирования ДНК инфратенториальных и супратенториальных пилоцитарных астроцитом различается, но сходен с профилем регионарно-специфических астроцитов и нейрональных стволовых клеток.

Все пилоцитарные астроцитомы считаются опухолями ЦНС grade 1 по классификации ВОЗ, хотя некоторые из них имеют признаки более высокой степени злокачественности, включая повышенную митотическую активность и/или некроз. Их могут называть пилоцитарными астроцитомами с гистологическими признаками анаплазии, и они могут иметь худший прогноз, хотя это пока окончательно не установлено.

Пиломиксоидная астроцитома считается подтипом и протекает более агрессивно. Высокозлокачественная астроцитома с пилоидными признаками в настоящее время считается отдельной нозологической единицей.

Безусловно, наиболее частой локализацией является мозжечок, а второй по частоте — зрительные пути, особенно у пациентов с NF1. У взрослых большинство опухолей являются супратенториальными.

Распределение в пределах мозжечка варьирует, при этом многие опухоли поражают как червь, так и полушарие мозжечка.

В целом пилоцитарные астроцитомы обычно берут начало из срединных структур.

  • мозжечок

    • 60%

  • зрительные пути (зрительный нерв, зрительный перекрест, гипоталамус, зрительная лучистость)

  • другие менее частые локализации

Пилоцитарные астроцитомы значительно различаются по морфологии: от опухолей, представленных преимущественно крупной кистой с меньшим пристеночным узлом, до преимущественно солидных опухолей, а особенно у взрослых — гетерогенных объёмных образований с кровоизлияниями, некрозом и кальцинацией.

Однако классическая картина представляет собой кисту с пристеночным узлом, во многом схожую с гемангиобластомами. Считается, что формирование кисты является результатом повышенной экспрессии фактора роста эндотелия сосудов (VEGF), который не только стимулирует ангиогенез, но и повышает сосудистую проницаемость.

Термин «пилоцитарный» указывает на наличие удлинённых волосовидных отростков у опухолевых клеток. Характерным признаком является наличие эозинофильных волокон Розенталя, также часто встречается гиалинизация кровеносных сосудов. Однако гистологическая картина достаточно гетерогенна даже в пределах одной опухоли: некоторые участки могут напоминать диффузные астроцитомы и даже олигодендроглиомы.

Иммуногистохимическое исследование отражает астроцитарную дифференцировку:

  • GFAP: положительный

  • S100: положительный

  • OLIG2: положительный

  • Мутация IDH R132H: отрицательная

  • Белок p53: отрицательный или слабоположительный

Пилоцитарные астроцитомы практически всегда имеют изменения в сигнальном пути MAPK. У пациентов с нейрофиброматозом 1-го типа мутации локализуются в гене NF1. В остальных случаях наиболее распространены изменения гена BRAF (выявляются примерно в 70% случаев). К другим относительно частым нарушениям относятся мутации или слияния FGFR1 и мутации KRAS. Важно отметить, что у них, наряду с другими глиомами низкой степени злокачественности у детей, отсутствуют мутации IDH и мутации TP53.

Внешний вид пилоцитарных астроцитом может варьировать:

  • крупный кистозный компонент с интенсивно накапливающим контраст пристеночным узлом: 67%

    • стенка кисты, не накапливающая контраст: 21%

    • накапливающая контраст стенка кисты: 46%

  • неоднородная структура, смешанный солидный компонент, множественные кисты и центральный некроз: 16%

  • полностью солидное образование: 17%

Накопление контраста присутствует практически всегда (~95%). До 20% могут демонстрировать кальцинацию. Кровоизлияние является редким осложнением.

  • T1

    • солидный компонент: от изо- до гипоинтенсивного по сравнению с прилежащей тканью мозга

    • кистозный компонент: сигнал жидкости, если нет кровоизлияния

  • T1 C+ (Gd)

    • выраженное накопление контраста

    • стенка кисты накапливает контрастное вещество примерно в 50% случаев

    • накопление контраста не обязательно указывает на наличие опухолевых клеток, особенно если она очень тонкая

  • T2

    • солидный компонент: гиперинтенсивный по сравнению с прилежащей тканью мозга 

    • кистозный компонент: высокий сигнал

  • T2*/GRE/SWI: выпадение сигнала при наличии кальцинации или кровоизлияния

  • DWI/ADC

    • солидные компоненты обычно характеризуются облегчённой диффузией

    • низкие значения ADC описаны при опухолях с мутацией BRAF V600E

  • МР-спектроскопия: высокий пик холина и лактата

  • МР-перфузия: от низкого до умеренного rCBV

У детей (в задней черепной ямке) эти опухоли обычно медленно растут и четко отграничены, поэтому хирургическая резекция является методом выбора. При полном удалении обычно наступает излечение (в целом благоприятный прогноз у детей после лечения; 10-летняя выживаемость >95%).

При опухолях с кистой и пристеночным узлом некоторые хирурги считают, что для достижения излечения достаточно удалить только узел, поскольку стенки кисты не являются неопластическими, даже если накапливают контрастное вещество. Другие исследования показывают, что вероятность наличия опухолевой ткани в стенке кисты значительно выше при наличии накопления контраста, что часто очевидно интраоперационно.

Не полностью резецированные, нерезектабельные или рецидивирующие опухоли могут лечиться с помощью лучевой терапии, при этом 10-летняя выживаемость без прогрессирования у детей составляет более 70%.

Кроме того, многие пилоцитарные астроцитомы имеют изменения в генах сигнального пути MAPK и часто отвечают на таргетное ингибирование MEK.

Кистозные опухоли имеют еще более благоприятный прогноз, тогда как для фибриллярных вариантов он обычно хуже.

К признакам неблагоприятного прогноза относятся:

  • фибриллярные варианты

  • старший возраст (взрослые): ~50% 5-летняя выживаемость, с возможностью улучшения на фоне современной таргетной терапии ингибиторами MEK

  • нейрофиброматоз 1 типа: исторически злокачественные опухоли мозжечка высокой степени злокачественности, диагностированные как пилоцитарные астроцитомы, на самом деле представляли собой высокозлокачественную астроцитому с пилоидными признаками

  • пиломиксоидная астроцитома: рассматривается как вариант

В 1931 году Harvey Cushing впервые описал эту опухоль на основе изучения 76 клинических случаев астроцитом мозжечка. Термин «пилоцитарный» означает «волосовидный» и происходит от латинского слова pilus, означающего «волос».

Основные дифференциально-диагностические соображения при визуализации включают:

Article courtesy of Frank Gaillard, Radiopaedia.org, rID: 1876, CC BY-NC-SA

Клинические случаи