Ганглиоглиома

Ганглиоглиомы — это редкие, обычно с низкой степенью злокачественности (low-grade), опухоли ЦНС. Они относятся к опухолям, ассоциированным с длительной эпилепсией (LEATs), при этом частой клинической картиной является фармакорезистентная эпилепсия. Эта опухоль имеет излюбленную локализацию в височных долях, хотя описаны случаи её возникновения во всех отделах центральной нервной системы.

Их картина при визуализации очень вариабельна: от частично кистозного объёмного образования с накапливающим контраст пристеночным узлом (~45% случаев) до солидного объёмного образования, расширяющего покрывающую его извилину. Накопление контраста вариабельно.

Эпидемиология

Обычно поражаются дети и лица молодого возраста, половой предрасположенности не отмечается. Они составляют около 2% (от 0,4–3,8%) всех первичных внутричерепных опухолей и до 10% первичных опухолей головного мозга у детей.

Клиническая картина

Наиболее частым клиническим проявлением является височная эпилепсия, вероятно, обусловленная излюбленной локализацией в височных долях.

Патология

Ганглиоглиомы чаще всего обнаруживаются в височных долях (70%), но могут возникать в любом отделе центральной нервной системы.

Большинство из них имеют индолентное течение и классифицируются как опухоли WHO grade 1 согласно актуальной (2021) классификации опухолей ЦНС ВОЗ, хотя в небольшом числе случаев (около 5%) определяются признаки более высокой степени злокачественности. Ранее они назывались «анапластическими ганглиоглиомами», однако в настоящее время четких критериев градации для опухолей более высокой степени злокачественности не существует.

Опухолевый узел в кисте — частая картина; повышенная проницаемость гематоэнцефалического барьера способствует накоплению белков плазмы наряду с вазогенным отёком. Скорость их выведения относительно низкая, что приводит к формированию кисты. Кистозные опухоли обычно доброкачественные (WHO grade 1) и имеют благоприятный прогноз после резекции.

Микроскопическая картина

Ганглиоглиомы, как следует из их названия, состоят из двух клеточных популяций:

1. ганглиозные клетки (крупные зрелые нейрональные элементы): ганглио-

2. неопластический глиальный элемент: -глиома

   • преимущественно астроцитарный, хотя также встречаются олигодендроглиальный компонент или элементы пилоцитарной астроцитомы

Соотношение каждого из компонентов широко варьирует, и именно степень злокачественности глиального компонента определяет биологическое поведение опухоли.

Иногда происходит дедифференцировка в опухоли высокой степени злокачественности, причем обычно за счет глиального компонента (в глиобластому). Крайне редко дедифференцировке подвергается нейрональный компонент (в нейробластому).

Они тесно связаны как с ганглиоцитомами (содержащими только зрелый ганглионарный клеточный компонент), так и с ганглионейроцитомами (которые также содержат мелкие зрелые опухолевые нейроны). 

Иммунофенотип

Нейрональное происхождение подтверждается положительной реакцией на нейрональные маркеры:

• синаптофизин: положительный

• белок нейрофиламентов: положительный

• MAP2: положительный

• хромогранин А: положительный (обычно отрицательный в неизмененных нейронах)

• CD34: положительный в 70-80% случаев

Глиальный компонент также может демонстрировать цитоплазматическую позитивность к GFAP. 

Генетика

• Мутации BRAF V600E встречаются в 20-60% случаев

• более редкие мутации включают FGFR1 (1%), H3K27M, KRAS и RAF1 (суммарно <1%)

• IDH: отрицательный статус (при положительном результате опухоль, скорее всего, представляет собой диффузную глиому) 

Рентгенологические признаки

Данные лучевых методов исследования отражают различные паттерны роста, которые могут демонстрировать эти опухоли, поэтому их вид весьма вариабелен. Частично кистозное объёмное образование с накапливающим контраст пристеночным узлом наблюдается примерно в 45% случаев. Они также могут проявляться просто в виде солидного объёмного образования, расширяющего вышележащую извилину. Инфильтрирующее объёмное образование встречается редко и может указывать на более высокую степень злокачественности.

КТ

Данные исследования соответствуют объёмному образованию, характеристики которого часто неспецифичны. Общие признаки включают:

• изо- или гиподенсный

• часто кальцинируется (~35%)

• ремоделирование или истончение кости может указывать на медленно растущий характер опухоли

• накопление контраста наблюдается примерно в 50% случаев (с вовлечением солидного некальцинированного компонента)

МРТ

Описанные сигнальные характеристики включают:

• T1: солидный компонент изо- или гипоинтенсивный

• T1 C+ (Gd): солидный компонент вариабельно накапливает контрастное вещество

• T2

  • гиперинтенсивный солидный компонент

  • вариабельный сигнал от кистозного компонента в зависимости от количества белкового содержимого или наличия продуктов распада крови

  • перитуморальный отёк на T2/FLAIR крайне нехарактерен

• T2* (GE/SWI): участки кальцинации (встречаются часто) вызывают выпадение сигнала (эффект blooming)

Лечение и прогноз

Локальная резекция является методом выбора и определяет прогноз. При локализации в головном мозге, когда удается достичь адекватных краев резекции, прогноз отличный: безрецидивная выживаемость достигает 97% при 7,5-летнем периоде наблюдения.

Напротив, когда резекция невозможна из-за локализации (например, в спинном мозге), прогрессирование опухоли наблюдается часто.

Если возможна только неполная резекция или возникает рецидив опухоли, определенную пользу может принести лучевая терапия.

Дифференциальный диагноз

Основной дифференциальный диагноз включает другие кортикальные опухоли, в том числе:

• ганглиоцитомы

  • могут быть неотличимы при визуализации

  • встречаются реже

• полиморфная нейроэпителиальная опухоль низкой степени злокачественности у молодых (PLNTY)

  • может быть неотличима при визуализации

  • встречается реже

• папиллярная глионейрональная опухоль

  • может быть неотличима по данным визуализации

  • встречается редко

• плеоморфная ксантоастроцитома (PXA)

  • выраженное накопление контраста

  • иногда наблюдается симптом «дурального хвоста»

• дизэмбриопластические нейроэпителиальные опухоли (DNET)

  • накопление контраста нетипично

  • вид «мыльных пузырей»

• пилоцитарные астроцитомы

  • обычно в мозжечке или зрительных путях (особенно при NF1)

  • при супратенториальной локализации часто вблизи желудочков

• олигодендроглиома

  • кальцинация встречается часто

  • реже локализуется в височных долях

При поражении спинного мозга следует рассматривать:

• астроцитома

• эпендимома