Олигодендроглиома

Олигодендроглиомы (ODG) — это внутричерепные опухоли, на долю которых приходится 5–25% всех глиом и 5–10% всех первичных внутричерепных новообразований.

Они характеризуются мутацией IDH и коделецией 1p19q и могут соответствовать WHO ЦНС grade 2 или 3.

При визуализации олигодендроглиомы обычно представляют собой объёмные образования с вовлечением коры или субкортикального белого вещества, с низким ослаблением на КТ, гипоинтенсивным сигналом по сравнению с серым веществом на T1 и гиперинтенсивным по сравнению с серым веществом на T2-взвешенных МРТ-изображениях. Последовательность GRE/SWI демонстрирует blooming-артефакт вследствие кальцинации. Ослабление или сигнал также могут быть гетерогенными из-за кальцинации, кистозной дегенерации и кровоизлияния.

Терминология

Исторически олигодендроглиомы определялись исключительно на основании гистологических данных. Однако с 2016 года, с обновлением классификации опухолей ЦНС ВОЗ, диагноз олигодендроглиомы устанавливается при выявлении диффузной инфильтрирующей глиомы с мутацией IDH и коделецией 1p19q. Это было очень существенным изменением, поскольку опухоли, ранее диагностированные как олигодендроглиомы на основании гистологии, и опухоли, диагностированные на основе молекулярных маркеров, не идентичны и имеют несколько отличающуюся картину визуализации. В связи с этим при изучении информации о глиомах крайне важно уточнять, какое именно определение используется. Как правило, во всех публикациях до 2016 года используется исключительно гистологический подход. 

Однако опора на молекулярные маркеры не является безупречной. Иногда молекулярные маркеры недоступны (во многих странах или региональных центрах) или их результаты неоднозначны. В таких случаях диагноз основывается исключительно на гистологических признаках и обозначается как опухоль без дополнительного уточнения (NOS). 

В 5-м издании (2021 г.) классификации опухолей ЦНС ВОЗ термин «анапластический» был исключен, и опухолям просто присваивается 2 или 3 степень злокачественности (grade 2 или 3). 

Следует отметить, что олигоастроцитомы больше не выделяются в качестве самостоятельной нозологической единицы. Сосуществование неопластической астроцитомы и олигодендроглиомы (при молекулярно-генетическом анализе) в одной опухоли считается крайне редким. Чаще этот термин используется для описания опухолей, которые гистологически содержат как астроцитарный, так и олигодендроглиальный компоненты, но не могут быть полноценно охарактеризованы молекулярно (то есть олигоастроцитома NOS). 

Эпидемиология

Олигодендроглиома считается третьей по распространенности глиомой, составляя 2–5% первичных опухолей головного мозга и 5–18% всех глиальных новообразований. 

Олигодендроглиомы обычно представляют собой опухоли взрослых среднего возраста, наиболее часто встречающиеся на 4-м и 5-м десятилетиях жизни, и в несколько более старшем возрасте — для опухолей Grade 3. Наблюдается небольшое преобладание у мужчин (М:Ж 1,3:1). 

У детей они встречаются редко.

Клиническая картина

Из-за частого вовлечения коры олигодендроглиомы чаще всего (у двух третей пациентов) манифестируют судорожными приступами. В остальном клиническая картина неспецифична: часто встречаются симптомы, связанные с повышением внутричерепного давления и очаговым неврологическим дефицитом. 

Патоморфология 

Локализация

Подавляющее большинство олигодендроглиом возникает в полушариях большого мозга; локализация в стволе мозга, мозжечке и спинном мозге встречается крайне редко. 

Макроскопическая картина

Исторически олигодендроглиомы считались четко отграниченными студенистыми серыми объемными образованиями, и это по-прежнему справедливо для гистологически определяемых олигодендроглиом БДУ (NOS).

Однако олигодендроглиомы с молекулярно подтвержденной мутацией IDH и коделецией 1p19q представляют собой несколько иную группу опухолей, и исследования показывают, что на самом деле они имеют нечеткие границы.

Олигодендроглиомы часто кальцинируются (70–90% гистологических олигодендроглиом: одна из наиболее часто кальцинирующихся опухолей), а также часто демонстрируют фокальные кровоизлияния. Кистозные изменения также весьма характерны. Медленно растущие кортикальные опухоли часто могут расширять извилину и со временем приводить к ремоделированию костей черепа. 

Микроскопическая картина и классификация

Гистологические признаки являются лишь одним из аспектов диагностики олигодендроглиомы, и для формальной верификации диагноза в опухоли должно быть подтверждено наличие как мутации IDH, так и коделеции 1p19q (см. раздел «Терминология» выше). 

Опухолевые олигодендроциты при световой микроскопии выглядят как мономорфные клетки со сферическими ядрами, содержащими мелкозернистый хроматин, окружёнными венчиком цитоплазмы (картина «яичницы-глазуньи»). Как правило, определяется нежная сеть анастомозирующих капилляров, создающая так называемый вид «куриной сетки» (проволочной сетки). Эти опухоли медленно растут.

Олигодендроглиомы Grade 3 (ранее известные как анапластические олигодендроглиомы) демонстрируют повышенную клеточную плотность, повышенную митотическую активность, микрососудистую пролиферацию и некроз. Также часто встречается ядерная анаплазия.

Важно отметить, что, в отличие от астроцитом, олигодендроглиомы с некрозом и микрососудистой пролиферацией классифицируются только как опухоли WHO grade 3, а не grade 4.

Молекулярные маркеры

По определению олигодендроглиомы должны иметь:

1. мутацию IDH (IDH1 или IDH2)

2. коделеция 1p19q

Кроме того, при олигодендроглиомах часто выявляется ряд других мутаций:

• мутация промотора TERT

• мутация CIC

• мутация FUBP1

• мутации NOTCH1

Рентгенологические признаки

КТ

Бесконтрастная КТ

Опухоли имеют смешанную плотность (от гиподенсной до изоденсной). Участки повышенного ослабления в структуре опухоли, вероятнее всего, обусловлены кальцинацией (70–90% олигодендроглиом имеют кальцинацию) или, реже, кровоизлиянием. Кальцинация может располагаться центрально, периферически или иметь лентовидный характер. В прилежащих костях черепа могут определяться признаки ремоделирования вследствие компрессии.

КТ с контрастированием

Примерно в 50% случаев олигодендроглиомы демонстрируют накопление контраста: степень накопления контраста крайне вариабельна — от полного отсутствия накопления до выраженного интенсивного контрастирования.

МРТ

МРТ-картина также варьирует в зависимости от того, используется ли гистологический диагноз или молекулярное определение.

Олигодендроглиомы БДУ (NOS) или опухоли, которые гистологически имеют олигодендроглиальные признаки, но сохраняют интактные хромосомы 1p/19q, демонстрируют более однородный сигнал на T1 и T2 изображениях и имеют более четкие границы, чем «истинные» олигодендроглиомы с коделецией 1p/19q. В действительности, четко очерченный очаг с однородным гипоинтенсивным сигналом на T1, высоким T2-сигналом и симптомом несоответствия T2/FLAIR (T2/FLAIR mismatch) без кальцинации указывает на отсутствие коделеции 1p/19q. 

Кальцинацию и кровоизлияние трудно дифференцировать при МРТ: они проявляются зонами выпадения сигнала на последовательностях T2*, хотя фазовый компонент SWI может помочь в их различении. Перитуморальный вазогенный отёк минимален при опухолях grade 2.

• T1: типично гипоинтенсивный 

• T2: типично гиперинтенсивный (за исключением зон кальцинации)

• GRE/SWI: кальций может визуализироваться в виде участков артефакта восприимчивости («blooming»)

• T1 C+ (Gd): накопление контраста встречается часто, но не является надежным показателем степени злокачественности опухоли; только 50% олигодендроглиом накапливают контрастное вещество в различной степени и обычно гетерогенно

• DWI

  • типично отсутствие ограничения диффузии

  • DWI может использоваться для дифференциации олигодендроглиом (обычно более низкой степени злокачественности) от астроцитом (обычно более высокой степени злокачественности); астроцитомы имеют более высокие значения ADC, вероятно, из-за их более низкой клеточности и большей доли гиалуронана

• МР-перфузия (PWI)

  • ​усиленная васкуляризация в виде сосудистой сети по типу «куриной сетки» приводит к повышению относительного церебрального объема крови (rCBV)

  • в более ранней литературе предполагалось, что это полезно для прогнозирования гистологической степени злокачественности опухоли, однако то, как это соотносится с современными системами классификации на основе молекулярных маркеров, остается неясным

Ядерная медицина

ПЭТ

Исследования с C-метионином могут применяться для дифференциации олигодендроглиом от анапластических олигодендроглиом. Накопление ФДГ при олигодендроглиомах сопоставимо с нормальным белым веществом. Накопление ФДГ при анапластических олигодендроглиомах сопоставимо с нормальным серым веществом.

Лечение и прогноз

Как упоминалось ранее, ответ на химиолучевую терапию и, следовательно, прогноз в значительной степени зависят от наличия или отсутствия делеции 1p19q. 

Лечение хирургическое, с адъювантной лучевой терапией и химиотерапией. Несмотря на то, что макроскопически они четко отграничены, по их краям присутствует инфильтрация, и часто развиваются местные рецидивы.

Статистические данные о выживаемости в основном доступны для гистологически верифицированных олигодендроглиом и, как правило, демонстрируют 10-летнюю выживаемость около 50%. 

Дифференциальный диагноз

Основные дифференциально-диагностические соображения по данным лучевых методов включают:

• астроцитома: ​с уверенностью дифференцировать от олигодендроглиом трудно, однако некоторые признаки могут помочь

  • астроцитомы встречаются чаще

  • симптом несоответствия T2/FLAIR свидетельствует в пользу астроцитомы

  • четкие контуры свидетельствуют в пользу астроцитомы

  • кальцинация убедительно свидетельствует в пользу олигодендроглиомы

• ганглиоглиома

• плеоморфная ксантоастроцитома (PXA)

• CAPNON: полностью кальцинировано