Глиома зрительного пути

Глиомы зрительных путей — это относительно редкие опухоли с вариабельным клиническим течением, которые обычно встречаются на фоне нейрофиброматоза 1-го типа (NF1). Гистологически в большинстве случаев они представляют собой пилоцитарные астроцитомы.

При визуализации для них характерно утолщение зрительного нерва, определяемое на КТ или МР. На МРТ они обычно имеют низкий сигнал на T1 и высокий центральный сигнал на T2; накопление контраста вариабельно.

Терминология

Эти опухоли иногда разделяют на глиомы зрительных путей и глиомы гипоталамуса (не путать с гамартомами гипоталамуса). В случаях, когда опухоль ограничена зрительными нервами (стадия 1 по Dodge — см. ниже), их можно с уверенностью называть глиомами зрительного нерва. Однако часто их эпицентр находится в хиазме или же они распространяются с вовлечением зрительной лучистости. В таких случаях их трудно отличить от глиом гипоталамуса, и подобное разграничение в большинстве случаев является условным. При таком более заднем расположении термин гипоталамо-оптохиазмальная глиома, возможно, более точен, хотя и не получил широкого распространения.

По этой причине в целом предпочтение отдается термину глиома зрительных путей с признанием того, что в процесс может вовлекаться гипоталамус.

Эпидемиология

Глиомы зрительных путей обычно манифестируют у детей, составляя 10–15% супратенториальных опухолей и 3–5% всех опухолей ЦНС в этой возрастной группе. У пациентов с нейрофиброматозом 1-го типа глиомы зрительных путей развиваются примерно в 15% случаев. В таких ситуациях опухоли часто имеют низкую степень злокачественности и индолентное течение. До 70% пациентов с глиомами зрительного нерва имеют NF1.

У взрослых глиомы зрительных путей также могут встречаться, но крайне редко, и обычно представляют собой агрессивные опухоли. В таких случаях связь с нейрофиброматозом 1-го типа, как правило, не выявляется.

Мужчины и женщины поражаются приблизительно с одинаковой частотой.

Клиническая картина

Клиническая картина варьирует в зависимости от распространенности и локализации опухоли.

Снижение зрения обычно выражено (~60%) и может быть задокументировано при исследовании полей зрения, если ребёнок достаточно взрослый. При офтальмоскопии бледность (атрофия) диска зрительного нерва выявляется чаще, чем отёк диска зрительного нерва. При орбитальных глиомах зрительного нерва со временем развиваются признаки объёмного воздействия: проптоз и/или нарушение подвижности глазного яблока.

Поражение гипоталамуса может приводить к полиурии/полидипсии, а также к ожирению, преждевременному половому созреванию и эндокринной дисфункции (например, низкорослости). Диэнцефальные симптомы включают изменение уровня бодрствования и гиперактивность.

При крупных внутричерепных опухолях также могут наблюдаться симптомы повышенного внутричерепного давления, очаговый неврологический дефицит и гидроцефалия вследствие деформации среднего мозга.

Патология

Большинство глиом зрительных путей представляют собой пилоцитарные астроцитомы (WHO ЦНС grade 1), хотя их радиологические характеристики не специфичны для гистологической картины. Выявляются кистозные изменения и накопление контраста различной степени выраженности. Опухоли могут иметь ровные контуры, веретенообразную, эксцентрическую или дольчатую форму.

Классификация

Наиболее общепринятой классификацией глиом зрительных путей является классификация Доджа (Dodge), впервые предложенная Dodge et al. в 1958 году. Классификация Доджа разделяет эти опухоли всего на три группы в зависимости от анатомической локализации:

• тип A: только зрительные нервы

• тип B: вовлечение хиазмы (с поражением зрительного нерва или без него)

• тип C: вовлечение гипоталамуса и/или других прилежащих структур

Была предложена модификация классификации Доджа, которая дополнительно подразделяет каждую стадию.

• локализация 1 (эквивалентно типу A)

  • 1a: один зрительный нерв

  • 1b: зрительные нервы с обеих сторон

  • 1c: цистернальный сегмент (прехиазмальный)

• локализация 2 (эквивалентно типу B)

  • 2a: центральный хиазмальный

  • 2b: асимметричный хиазмальный

• локализация 3 или 4 (эквивалентно типу C)

  • 3: вовлечение зрительного тракта

  • 3b: асимметричное вовлечение зрительного тракта

  • 4: диффузное поражение задних зрительных путей

  • 4b: асимметричное поражение задних зрительных путей

Дополнительно могут быть добавлены модификаторы:

• H + или -: вовлечение гипоталамуса

• LM + или -: лептоменингеальная диссеминация

• NF1 + или -: на фоне нейрофиброматоза 1 типа

Рентгенологические признаки

Рентгенография

Рентгенограммы больше не играют роли в диагностике объёмных образований глазницы; однако при их выполнении может определяться расширение зрительного канала, если опухоль не ограничена орбитой. У соответствующих пациентов также могут быть видны дополнительные признаки нейрофиброматоза 1-го типа.

КТ

КТ часто является первичным методом исследования, и хотя она не так чувствительна, как МРТ, диагноз зачастую можно установить, особенно при выполнении тонкосрезового сканирования орбит или получении корональных и сагиттальных реконструкций из объёмных данных.

• утолщение зрительного нерва, при этом объёмное образование может иметь веретенообразный или экзофитный вид

• расширение зрительного канала

• зрительный нерв может быть удлинён с перегибами или деформацией (извитостью)

МРТ

МРТ оптимальна для оценки взаиморасположения объёмного образования с гипоталамусом, зрительным перекрёстом и воронкой, а также интраорбитального и внутриканального компонентов объёмного образования. Крупные опухоли обычно гетерогенны, с кистозным и солидным компонентами.

• T1: утолщение, часто изо- или гипоинтенсивное по сравнению с противоположной стороной

• T2

  • гиперинтенсивный в центре

  • тонкий ободок низкого сигнала по периферии, соответствующий твёрдой мозговой оболочке

• T1 C+ (Gd): накопление контраста вариабельно, характерно отсутствие симптома «трамвайных путей»

Лечение и прогноз

Эти опухоли демонстрируют вариабельное клиническое и радиологическое прогрессирование и поэтому требуют мультидисциплинарного подхода. У пациентов с нейрофиброматозом 1-го типа эти опухоли нередко находятся в состоянии покоя, демонстрируя незначительное прогрессирование на протяжении многих лет. В других случаях опухоли более агрессивны и распространяются по ходу зрительных путей. 

Лечение диагностированных глиом зрительных путей обычно начинается только после прогрессирования заболевания, сопровождающегося либо ухудшением зрительной функции (например, сужением полей зрения или снижением остроты зрения), либо увеличением опухоли по данным нейровизуализации. Варианты лечения включают химиотерапию, лучевую терапию и/или хирургическое вмешательство.

Химиотерапия обычно является терапией первой линии и первоначально включает применение карбоплатина и винкристина, особенно у детей <5 лет. В случае её неэффективности или в качестве альтернативной терапии первой линии могут быть опробованы другие схемы, включая ингибиторы сигнального пути MAPK (например, селуметиниб, товорафениб).

Лучевая терапия связана с повышенным риском развития вторичных злокачественных новообразований центральной нервной системы и нейрокогнитивных осложнений. Поэтому она применяется только у детей старшего возраста (>8-10 лет) и в случаях, когда химиотерапия не смогла остановить прогрессирование заболевания. Стандартная доза облучения составляет 45-54 Gy фракциями по 1.8-2 Gy.

Хирургическое лечение редко приводит к полному излечению, поскольку границы опухоли часто выходят за пределы изменений, определяемых по данным МРТ. Оперативное вмешательство неизбежно приводит к потере зрения и может вызывать эндокринные нарушения и инсульт. Поэтому оно применяется только в случаях с минимальным зрительным потенциалом, выраженным деформирующим проптозом или изъязвлением роговицы вследствие её обнажения.

В целом 5-летняя выживаемость при глиомах зрительных путей составляет >90%.

Динамическое наблюдение

Метод и частота динамического наблюдения за пациентами с нейрофиброматозом 1 типа без диагностированных глиом зрительных путей варьируют в зависимости от местных предпочтений и доступных ресурсов. Руководство Европейской сети референсных центров по синдромам генетического риска развития опухолей (ERN GENTURIS) 2023 года предлагает следующее:

• клиническую оценку на предмет глиом зрительных путей следует начинать сразу после установления диагноза или подозрения на нейрофиброматоз 1 типа с исходного офтальмологического обследования при первичном обращении квалифицированными детскими офтальмологами или нейроофтальмологами, включающего соответствующую возрасту оценку остроты зрения, полей зрения, исследование зрачковых реакций, движений глазных яблок и вида диска зрительного нерва; контрольные осмотры рекомендуются каждые 6–12 месяцев, особенно у детей и при возникновении любых зрительных нарушений

• исследование слоя ганглиозных клеток сетчатки и слоя нервных волокон сетчатки методом оптической когерентной томографии (при наличии возможности)

• МРТ следует проводить пациентам с подозрением на глиому зрительного пути по данным клинического обследования или в случаях, когда проведение клинического обследования невозможно по медицинским или поведенческим причинам

Дифференциальный диагноз

Основным дифференциальным диагнозом является менингиома зрительного нерва; однако список гораздо шире и включает большинство причин утолщения зрительного нерва. Отсутствие кальцинации помогает дифференцировать глиому зрительного нерва от менингиомы оболочки зрительного нерва, для которой она более характерна.

Кроме того, если основная масса опухоли локализуется в области хиазмы, дифференциальный диагноз должен включать объёмные образования области гипофиза.