Гамартома гипоталамуса

Гамартомы гипоталамуса, также известные как гамартомы серого бугра, представляют собой доброкачественные неопухолевые гетеротопии в головном мозге, которые обычно возникают в области гипоталамуса, развиваясь из серого бугра — части гипоталамуса, расположенной между сосцевидными телами и зрительным перекрёстом.

Эпидемиология

Частота встречаемости гамартом гипоталамуса оценивается как 1 на 200 000 детей.

Клиническая картина

Гамартомы гипоталамуса могут вызывать эпилепсию с геластическими приступами, эндокринопатии и нейроповеденческие нарушения.

Геластические приступы начинаются в раннем возрасте (2–7 лет) и, как правило, являются фармакорезистентными. Семиологически они кратковременны (2–30 секунд) и характеризуются неконтролируемым насильственным (безрадостным) смехом без нарушения сознания; это отличает их от лобно-височных геластических приступов, которые обычно длятся дольше и могут сопровождаться потерей сознания. Хотя геластические приступы типичны, могут встречаться и другие типы приступов (например, дакристические приступы). В очень редких случаях у детей с гамартомами гипоталамуса может развиваться «status gelasticus».

Часто встречаются эндокринопатии. У детей с гамартомами гипоталамуса нередко выявляется центральное преждевременное половое развитие, особенно при опухолях на широком основании. Оно обусловлено гиперсекрецией гонадотропин-рилизинг-гормона (ГнРГ), что, в свою очередь, приводит к избыточной продукции лютеинизирующего гормона (ЛГ) и фолликулостимулирующего гормона (ФСГ). Синдром гипоталамического ожирения и вторичный/третичный гипотиреоз являются другими распространенными эндокринопатиями.

Поведенческие нарушения встречаются часто и обычно связаны с контролем гнева, проявляясь в виде приступов ярости или агрессивного поведения. Когнитивные нарушения и/или задержка развития наблюдаются у большинства (~80%) пациентов.

Патология

Гамартома — это очаговый порок развития, напоминающий новообразование (но не являющийся таковым; ср. с другими новообразованиями ЦНС); она не является злокачественной опухолью и состоит из тканевых элементов, обычно присутствующих в данной локализации, которые растут в виде дезорганизованного объёмного образования.

Гистологически гамартомы гипоталамуса напоминают нормальные нейроны гипоталамуса, хотя также были описаны некоторые диспластические нейроны и глиальные клетки. Считается, что они возникают в результате аномальной нейрональной миграции на 35–40-й день внутриутробного развития (период формирования гипоталамуса).

Классификация

Классификация Delalande разделяет гамартомы гипоталамуса на четыре типа:

• тип I: горизонтальное прикрепление книзу от дна третьего желудочка

• тип II: вертикальное прикрепление к стенке третьего желудочка, выше дна третьего желудочка

• тип III: горизонтальное и вертикальное прикрепление, как выше, так и ниже дна третьего желудочка

• тип IV: «гигантские» с объемом 8 см или более

Другая система классификации основана на морфологическом описании и разделяет гамартомы гипоталамуса на образования на широком основании или на ножке:

• на широком основании (сидячие)

  • прикреплены к сосцевидной области и при достаточно больших размерах деформируют и смещают или включают в себя сосцевидные тела

  • столбы свода смещены кпереди и латерально

  • степень распространения книзу от третьего желудочка вариабельна

• на ножке

  • прикреплены к серому бугру

  • выступает в супраселлярную цистерну

Ассоциированные состояния

Хотя описана связь с синдромом Паллистера — Холла, в целом гамартомы гипоталамуса представляют собой изолированные очаги.

Рентгенологические признаки

КТ

На стандартных аксиальных КТ-томограммах диагностика может быть затруднена в зависимости от уровня и толщины срезов, однако при объемном сканировании с корональными и сагиттальными реконструкциями патологические изменения выявляются легче. 

Она визуализируется как мягкотканный узел с аналогичным прилежащему веществу головного мозга ослаблением, без кальцинации или накопления контраста. 

В редких случаях могут определяться супраселлярные кальцинации, эрозия спинки турецкого седла или расширение гипофизарной ямки.

МРТ

МРТ по эпилептологическому протоколу является методом выбора для оценки этой области. Хотя исторически считалось, что гамартомы гипоталамуса имеют интенсивность сигнала, схожую с нормальной корой на всех последовательностях, в большинстве случаев это не так.

• T1: ​гипоинтенсивный по отношению к коре головного мозга (74%)

• T1 C+ (Gd): накопление контраста отсутствует

• T2/FLAIR

  • гиперинтенсивный по отношению к коре головного мозга (93%)

  • гиперинтенсивность более отчетливо видна на FLAIR

  • чем выше доля глиальных клеток, тем выше сигнал на T2

• МР-спектроскопия

  • снижение NAA/Cr

  • повышение уровня миоинозитола

  • также сообщалось о повышении Cho/Cr по сравнению с миндалевидным телом

Радионуклидная диагностика

ПЭТ и иктальная/интериктальная ОФЭКТ обычно не рекомендуются для оценки гамартом гипоталамуса.

Лечение и прогноз

Это доброкачественные очаги, которые обычно не увеличиваются в размерах, однако симптоматика может прогрессировать, особенно фармакорезистентная эпилепсия. Хотя медикаментозное лечение играет определенную роль (например, противосудорожные препараты, гормональная терапия), во многих случаях в конечном итоге требуется хирургическое вмешательство для разобщения (дисконнекции) или удаления гамартомы гипоталамуса. Может применяться ряд хирургических методик:

• эндоскопические операции

• радиохирургия на аппарате «Гамма-нож»

• стереотаксическая радиочастотная термокоагуляция

• лазерная интерстициальная термотерапия

• фокусированное ультразвуковое исследование (HIFU)

Тип гамартомы гипоталамуса по классификации Delalande может влиять на выбор хирургической методики для разобщения или удаления.

Осложнения

В послеоперационном периоде могут развиться:

• гипернатриемия вследствие несахарного диабета

• другие эндокринопатии (например, дефицит гормона роста, надпочечниковая недостаточность)

История и этимология

• серый бугор (лат. tuber cinereum) в переводе с латыни означает «пепельно-серая масса». Название обусловлено его цветом, так как он состоит из серого вещества

• слово гамартома происходит от греческого «hamartia»: в греческой трагедии понятие «гамартия» означает ошибку в суждении или непреднамеренный промах, обычно относящийся к действиям героя; аналогично в медицине гамартома рассматривается как порок (ошибка) развития

• геластический — термин, часто используемый в медицинской терминологии для обозначения связи симптома или синдрома со смехом; слово происходит от греческого «gelaein», что означает «смеяться»

Дифференциальный диагноз

Дифференциальный диагноз в широком смысле включает супраселлярные/гипоталамические очаги, хотя визуализационные характеристики гамартом гипоталамуса существенно сужают дифференциально-диагностический ряд.

Гипоталамо-хиазмальная глиома является основным дифференциальным диагнозом. Большинство других очагов, встречающихся в этой области, либо имеют заметно отличающуюся интенсивность сигнала, либо демонстрируют накопление контраста.