Толстокишечная непроходимость

Толстокишечная непроходимость (LBO) часто выглядит выраженно при лучевых методах исследования из-за способности толстой кишки к массивному расширению. Это состояние требует своевременной диагностики и неотложного лечения.

Терминология

Кишечная непроходимость может быть полной или неполной:

• полная или высокой степени непроходимость означает, что жидкость и газ не могут проходить дистальнее уровня обструкции

• неполная, низкой степени или частичная непроходимость означает, что жидкость или газ все еще могут проходить дальше

Эпидемиология

Толстокишечная непроходимость встречается значительно реже, чем тонкокишечная непроходимость, и составляет всего около 20% всех случаев кишечной непроходимости.

Клиническая картина

Классическая клиническая картина включает боль в животе, вздутие живота и отсутствие отхождения газов и стула. По мере нарастания дилатации толстой кишки риск перфорации также возрастает. Перфорация может произойти в месте обструкции или проксимальнее вследствие ишемических изменений, на которые могут указывать наличие интрамурального газа или снижение накопления контраста стенкой кишки. При возникновении перфорации могут развиться признаки перитонизма, сепсиса и шока.  

Патология

Этиология

Основная этиология толстокишечной непроходимости зависит от возраста, но у взрослых наиболее частой причиной является рак ободочной кишки (50-60%), обычно локализующийся в сигмовидной кишке.

Второй по частоте причиной у взрослых является острый дивертикулит (с поражением сигмовидной кишки). В совокупности обтурирующие опухоли и острый дивертикулит составляют 90% всех причин толстокишечной непроходимости. В то время как спайки являются ведущей причиной тонкокишечной непроходимости, с практической точки зрения они, как правило, не вызывают толстокишечную непроходимость. В целом к причинам толстокишечной непроходимости относятся:

• злокачественные новообразования

  • колоректальный рак (наиболее частая причина, 50-60%)

  • опухоли малого таза: прямое распространение или метастатическое поражение

• дивертикулит толстой кишки

• заворот 

  • заворот слепой кишки (1-3%)

  • перегиб слепой кишки

  • заворот сигмовидной кишки (3-8%)

• ишемическая стриктура (см. ишемический колит) 

• каловый завал / фекалома (наиболее частая причина у ослабленных пожилых пациентов)

• грыжи (редко) 

• инвагинация 

Рентгенологические признаки

Толстокишечная непроходимость характеризуется расширением толстой кишки проксимальнее места обструкции и ее спадением дистальнее. В некоторых случаях видимый уровень блока и истинная локализация обструкции не совпадают: точка обструкции может располагаться дистальнее видимого уровня обрыва, например, обтурирующая опухоль сигмовидной кишки может проявляться видимым обрывом на уровне селезеночного изгиба. 

В целом толстая кишка считается расширенной при диаметре более 6 см, тогда как для слепой кишки верхняя граница нормы составляет 9 см. См. отдельную статью о правиле 3-6-9. Диаметр слепой кишки от 12 до 15 см повышает риск ее разрыва. 

Обзорная рентгенография

• расширение толстой кишки: газовое вздутие вследствие активности газообразующих микроорганизмов в каловых массах

• спадение дистальных отделов толстой кишки: уровни газ-жидкость в толстой кишке выявляются в единичных количествах или отсутствуют из-за реабсорбции воды

• дилатация тонкой кишки, выраженность которой зависит от:

  • длительности обструкции

  • недостаточность илеоцекального клапана

• в прямой кишке мало газа или он отсутствует

В запущенных случаях могут выявляться признаки ишемии толстой кишки, а именно:

• интрамуральный газ (пневматоз толстой кишки)

• газ в системе воротной вены

• свободный газ в брюшной полости (пневмоперитонеум)

КТ

КТ является наиболее широко используемым методом визуализации для оценки толстокишечной непроходимости; она позволяет не только подтвердить диагноз и локализовать уровень обструкции, но и в большинстве случаев определить её причину.

Толстая кишка будет расширена с истончённой, растянутой стенкой, которая в норме должна накапливать контрастное вещество (если нет ишемии). Если илеоцекальный клапан состоятелен, тонкая кишка по большей части может быть спавшейся.

Кишку следует проследить в дистальном направлении до обнаружения зоны перехода. Причина часто выявляется в этой точке, хотя иногда обтурирующее образование расположено дистальнее видимой зоны перехода. 

Необходимо оценить наличие таких осложнений, как ишемия или перфорация. 

Радиологические признаки зависят от основной причины и поэтому рассматриваются отдельно (см. выше). 

Лечение и прогноз

Лечение зависит от первопричины и клинической картины, однако во всех случаях необходимо проводить стабилизацию состояния/реанимационные мероприятия и коррекцию электролитных нарушений. 

У пациентов с клиническими признаками перитонита или данными, указывающими на перфорацию или некроз, для предотвращения генерализованного сепсиса требуется экстренная лапаротомия. Обычно вмешательство включает резекцию пораженной кишки и причинного образования, выведение оставшейся проксимальной части толстой кишки или тонкой кишки (при резекции слепой кишки) в виде колостомы/энтеростомы и ушивание культи прямой кишки (операция Гартмана) с проведением повторной операции через несколько недель или месяцев для восстановления непрерывности кишечника. 

У пациентов без явных признаков перитонита, но с признаками обтурирующего патологического очага (например, колоректального рака) хирургическое вмешательство также проводится относительно быстро. Традиционно основным методом хирургического лечения была трехэтапная операция, хотя с развитием техники формирования анастомозов чаще выполняются одноэтапные вмешательства с формированием первичного анастомоза.

Трехэтапная операция включала в себя:

1. декомпрессионную колостомию проксимальнее места обструкции

2. резекцию очага

3. восстановление непрерывности кишечника (наложение повторного анастомоза)

У некоторых пациентов, особенно у тех, кто имеет противопоказания к общей анестезии или тяжелую сопутствующую системную патологию, для декомпрессии толстой кишки может использоваться саморасширяющийся толстокишечный стент. Стенты также могут служить «мостом» к плановой операции у операбельных пациентов (позволяя провести подготовку кишечника и одноэтапную резекцию).

Дифференциальный диагноз

Когда определяется четкая переходная зона, особенно если выявлен причинный патологический очаг, диагноз практически не вызывает сомнений. Основная сложность возникает у пациентов при отсутствии резкой переходной зоны, и в таких случаях следует рассмотреть ряд других возможных состояний:

• динамическая (паралитическая) кишечная непроходимость

  • переходная зона отсутствует

  • в анамнезе часто присутствует причина непроходимости (например, хирургическое вмешательство)

• тонкокишечная непроходимость

  • длительное течение непроходимости и/или недостаточность илеоцекального клапана могут приводить к выраженному расширению тонкой кишки, однако отсутствие дилатации толстой кишки обычно позволяет установить правильный диагноз

• толстокишечная псевдообструкция

  • хотя резкая переходная зона отсутствует, обычно определяется менее четко очерченная зона изменения калибра кишки, чаще всего в области селезеночного изгиба

• токсический мегаколон как осложнение колита, вызванного Clostridioides difficile

  • инфекции C. difficile обычно предшествует прием антибиотиков или химиотерапия, поэтому она чаще встречается у тяжелых госпитализированных пациентов с выраженной сопутствующей патологией

  • утолщение стенки кишки обычно является характерным признаком

• ишемический колит

  • стенка кишки обычно утолщена, но может быть истончена и расширена

  • отсутствие или слабое накопление контраста стенкой

  • обычно соответствует сосудистым бассейнам

См. также

• кишечная непроходимость

• тонкокишечная непроходимость