Заворот слепой кишки

Name: Заворот слепой кишки
Creator: Frank Gaillard

Синонимы: Заворот слепой кишки

Заворот слепой кишки представляет собой перекрут слепой кишки вокруг своей брыжейки, что часто приводит к непроходимости. При отсутствии своевременной диагностики это может привести к перфорации кишки и каловому перитониту.

Эпидемиология

На заворот слепой кишки приходится ~10% всех заворотов кишечника; он обычно развивается у пациентов несколько более молодого возраста, чем при завороте сигмовидной кишки, причем большинству из них 30–60 лет. Выделяют два предрасполагающих фактора, имеющих важное значение для развития заворота слепой кишки:

нарушение эмбриональной фиксации брюшины, что делает проксимальный отдел толстой кишки свободным и подвижным: это встречается у 11–25% населения
фиксация кишки в неподвижной точке в пределах брюшной полости, служащая точкой опоры для перекрута, например, спайка, объёмное образование брюшной полости, рубцевание вследствие кальцинированных лимфатических узлов

Анамнез таких пациентов может включать предшествующие операции на брюшной полости, наличие объёмного образования малого таза, сильный кашель, атонию толстой кишки, чрезмерные физические нагрузки, перелеты на негерметичных воздушных судах или беременность в третьем триместре.

Клиническая картина

Заворот слепой кишки проявляется клинической картиной проксимальной толстокишечной непроходимости. Обычно это схваткообразные боли в животе, рвота и вздутие живота.

Патология

Примерно у 50% пациентов слепая кишка перекручивается в аксиальной плоскости, вращаясь по или против часовой стрелки вокруг своей продольной оси и располагаясь в правом нижнем квадранте живота.

У другой половины пациентов наблюдается так называемый петлевой тип заворота слепой кишки, при котором слепая кишка одновременно перекручивается и выворачивается, занимая левый верхний квадрант живота. Терминальный отдел подвздошной кишки обычно перекручивается вместе со слепой кишкой. Визуализация заполненного газом аппендикса подтверждает диагноз.

Существует вариант заворота слепой кишки, называемый «cecal bascule» (перегиб слепой кишки), который возникает при перегибе слепой кишки кпереди без какого-либо перекрута. Cecal bascule часто визуализируется в виде расширенной петли в средних отделах живота, и хотя прослеживается связь с ранее перенесенными операциями, спайками и тяжами, их наличие не обязательно для развития заворота. У 10% людей наблюдается недостаточная фиксация брюшиной слепой и восходящей ободочной кишки, что обусловливает их патологическую подвижность. В зависимости от протяженности подвижного сегмента правых отделов ободочной кишки могут возникать различные варианты кишечной непроходимости.

Рентгенологические признаки

Описаны два типа заворота слепой кишки, хотя на практике это различие не имеет клинического значения:

аксиальное перекручивание (описано ниже)
перегиб слепой кишки (слепокишечная баскула)

Обзорная рентгенография

На рентгенограммах брюшной полости определяется выраженное расширение петли толстой кишки, длинная ось которой ориентирована от правого нижнего квадранта к эпигастрию или левому верхнему квадранту. В норме диаметр слепой кишки составляет <9 см (см. правило 3-6-9). В зависимости от исходного положения кишки и длины подвижных правых отделов ободочной кишки, расширенная слепая кишка может визуализироваться в любом отделе брюшной полости.

Несмотря на вариабельность положения расширенной слепой кишки, обзорная рентгенографическая картина при завороте слепой кишки характерна, и купол слепой кишки обычно можно идентифицировать. Гаустрация толстой кишки, как правило, сохранена, в отличие от заворота сигмовидной кишки, хотя при развитии ишемии может наблюдаться ее сглаженность. При завороте слепой кишки может определяться один уровень жидкости и газа, тогда как при завороте сигмовидной кишки их обычно несколько.

При вовлечении более коротких сегментов толстой и слепой кишки расширенная слепая кишка может определяться в своем типичном анатомическом положении. У большинства пациентов обструкция практически полная, при этом дистальные отделы толстой кишки обычно пусты, а тонкая кишка часто расширена.

Рентгеноскопия

Контрастная клизма

Для оценки заворота слепой кишки обычно достаточно проведения ирригоскопии с одинарным контрастированием барием или водорастворимым контрастным веществом. Исследование с двойным контрастированием барием не дает существенных преимуществ, поскольку для постановки диагноза мелкие детали не требуются. Часто необходимо введение глюкагона, так как у пациентов может возникать выраженный спазм толстой кишки и им бывает трудно удерживать контрастное вещество.

При ирригоскопии с барием определяются нерасширенные дистальные отделы толстой кишки вплоть до места заворота. Если обструкция неполная, часть бария может просачиваться за пределы зоны обструкции, и место заворота можно визуализировать более детально. Если заворот происходит вокруг поперечной оси, зона обструкции выглядит относительно ровной и спиралевидное закручивание, как правило, не определяется. При перегибе слепой кишки (cecal bascule) может визуализироваться округлое окончание столба бария. Наличие этого признака рядом с расширенным, заполненным газом полым органом должно насторожить рентгенолога в отношении диагноза заворота кишки.

Следует допускать попадание как можно меньшего количества бария проксимальнее места обструкции, поскольку переполнение кишки проксимальнее уровня обструкции может спровоцировать развитие полной непроходимости. При проведении исследования с бариевой клизмой также следует избегать перерастяжения кишки, так как это может привести к перфорации. Всегда следует предпринимать попытку расправления заворота. Расправление может быть достигнуто во время заполнения толстой кишки барием, однако иногда деторсия происходит во время эвакуации бария. При интермиттирующем завороте результаты ирригоскопии могут быть в пределах нормы, но постэвакуаторная рентгенограмма может выявить заворот.

КТ

На аксиальных КТ-изображениях на заворот слепой кишки указывает выраженное расширение слепой кишки.

На обзорных рентгенограммах или томограммах заворот слепой кишки визуализируется как округлое локальное скопление раздутой газом кишки с гаустральными складками в левом верхнем квадранте.

Оба колена петлевой непроходимости постепенно сужаются и сходятся в месте перекрута, формируя картину птичьего клюва. Этот симптом «птичьего клюва», изначально относившийся к картине заворота сигмовидной кишки на обзорных рентгенограммах, также может определяться на аксиальных КТ-срезах при петлевом типе заворота слепой кишки.

Специфическим КТ-признаком заворота является симптом водоворота, описанный при завороте средней кишки, слепой и сигмовидной кишки. «Водоворот» образован спирально закрученными петлями спавшейся слепой и сигмовидной кишки. Брыжейка пониженной плотности с накапливающими контрастное вещество полнокровными сосудами радиально расходится от перекрученной кишки. В центральном «глазе» водоворота мягкотканная плотность указывает на место перекрута. По степени выраженности закручивания «водоворота» можно даже оценить степень ротации слепой кишки.

Другим признаком полного заворота является симптом «креста» (X-marks-the-spot sign), указывающий на перекрещивающиеся петли кишки в зоне перехода. Наконец, признаком неполного или недавно разрешившегося полного заворота является симптом расщепления стенки (split wall sign), отражающий вдавливание или инвагинацию брыжеечного жира в стенку кишки.

Лечение и прогноз

Колоноскопическая декомпрессия может быть показана, если пациент неоперабелен. Однако обычно требуется лапаротомия. При наличии ишемии толстой кишки выполняется правосторонняя гемиколэктомия; в некоторых случаях наложение первичного анастомоза невозможно, и наиболее безопасным вариантом является формирование стом с обоих концов.

Если слепая кишка жизнеспособна и заворот устраняется, существует несколько вариантов: