Ишемический колит

Ишемический колит представляет собой воспаление толстой кишки, возникающее вследствие сосудистой недостаточности и ишемии. Иногда его рассматривают в рамках того же спектра заболеваний, что и ишемию кишечника. Степень тяжести и последствия заболевания крайне вариабельны.

Эпидемиология

Ишемическое поражение кишечника обычно является заболеванием пожилых людей (возраст >60 лет), при котором основной причиной чаще всего выступают атеросклероз или состояния с низким объемным кровотоком. У лиц молодого возраста оно встречается редко и с большей вероятностью связано с васкулитами или состояниями гиперкоагуляции.

Клиническая картина

Симптомы при обращении включают боль в животе и стул с примесью крови. Болезненность при пальпации может определяться преимущественно в левой половине живота. В случаях изолированной правосторонней ишемии толстой кишки заболевание может проявляться болью в животе без гематохезии или мелены. В тяжелых случаях при развитии некроза и перфорации признаки и симптомы соответствуют картине перитонита.

Распространение

Локализация ишемии связана с анатомией брыжеечных сосудов:

• верхняя брыжеечная артерия (SMA): кровоснабжает правые отделы ободочной кишки от слепой кишки до селезёночного изгиба
• нижняя брыжеечная артерия (IMA): кровоснабжает левые отделы ободочной кишки от селезёночного изгиба до прямой кишки
• зоны смежного кровоснабжения:
  • селезёночный изгиб (точка Гриффитса)
  • ректосигмоидный переход (точка Зудека)

Состояния с низким кровотоком и неокклюзионные сосудистые заболевания встречаются наиболее часто и обычно приводят к ишемическому колиту в зонах смежного кровоснабжения, тогда как полная окклюзия сосуда может приводить к поражению всего сосудистого бассейна, например, острая окклюзия SMA.

Патология

Уменьшение или прекращение кровотока приводит к ишемии стенки кишки и вторичному воспалению. Бактериальная контаминация может вызывать присоединение псевдомембранозного воспаления. При развитии некроза могут возникать изъязвления или перфорация. Вслед за острым процессом фиброз может приводить к формированию стриктуры просвета кишки. Различные патоморфологические исходы включают:

• гангренозный (15-20%)
• негангренозный (80-85%):
  • обратимый
  • необратимый (хронический колит, формирование стриктуры)

Этиология

Причины можно разделить на следующие категории:

• артериальная окклюзия:
  • артериосклероз
  • васкулиты
  • артериальные эмболы
• венозный тромбоз:
  • состояния гиперкоагуляции, включая злокачественные опухоли и прием пероральных контрацептивов
  • первичный тромбоз брыжеечных вен
• состояния со сниженным кровотоком:
  • гипотензия
  • застойная сердечная недостаточность
  • аритмии сердца

Рентгенологические признаки

Обзорная рентгенография

Рентгенограммы органов брюшной полости часто не имеют патологических изменений, однако к признакам относятся:

• дилатация вследствие кишечной непроходимости
• симптом «отпечатков пальцев» вследствие отёка/кровоизлияния в слизистую оболочку
• локализованный интрамуральный газ (пневматоз толстой кишки) при некрозе
• свободный газ в брюшной полости при перфорации

Рентгеноскопия

Контрастная клизма выявляет патологические изменения в 90% случаев, но редко используется с диагностической целью:

• сегментарный участок поражения
• симптом «отпечатков пальцев», который классически нивелируется при инсуффляции воздухом
• спазм
• изъязвления («зубчатая слизистая оболочка»)
• стриктура вследствие фиброза как позднее осложнение ишемии

УЗИ

УЗИ имеет ограниченное применение из-за кишечного газа, однако может выявлять:

• утолщение стенки пораженного сегмента со слоистостью или без нее
• гипоэхогенную стенку вследствие отёка
• зоны повышенной эхогенности при наличии кровоизлияния
• эхогенные очаги с акустической тенью при наличии интрамурального газа
• может наблюдаться ослабление перистальтики
• допплерография устья СМА может быть полезна для оценки наличия стенозов

КТ

Исследование с контрастным усилением (в идеале с артериальной фазой) является методом выбора. Признаки включают:

• данные исследования кишечной стенки
  • утолщение стенки кишки (часто), обычно равномерное и сегментарное, редко локализованное и опухолевидное
  • кольцо подслизистого отёка низкой плотности между накапливающими контраст слизистой и серозной оболочками (симптом мишени)
  • дилатацию кишки
  • пневматоз толстой кишки (редко)
• данные исследования брюшной полости/забрюшинного пространства
  • периколическая жидкость или тяжистость клетчатки (часто)
  • свободная жидкость в брюшной полости и отёк брыжейки
  • пневмоперитонеум / пневморетроперитонеум
• сосудистые данные исследования
  • окклюзия сосудов (верхней или нижней брыжеечной артерии или вены)
  • газ в воротной и брыжеечных венах 

Вторичные данные исследования, подтверждающие ишемическую этиологию, включают наличие ишемии/инфаркта паренхимы других органов брюшной полости, таких как печень, почки и селезенка.

Ангиография (ДСА)

Может выявлять окклюзию брыжеечной артерии при её наличии. В противном случае ангиография может демонстрировать увеличение калибра артерий, ускоренное время артериовенозного транзита и расширение дренирующих вен вследствие воспалительного ответа. При тромбозе брыжеечных вен сами вены могут не визуализироваться, а также может определяться коллатеральное венозное заполнение.

Радионуклидная диагностика

Может определяться повышенное накопление радиофармпрепарата Tcm (V) DMSA в ишемизированном участке кишки, однако этот признак ненадежен.

Лечение и прогноз

Мезентериальная артериальная или венозная окклюзия может лечиться с помощью антикоагулянтной терапии или тромболизиса (системного или местного). Чрескожное сосудистое вмешательство при острой окклюзии брыжеечной артерии часто бывает успешным и может включать комбинацию аспирации тромба, тромболизиса и стентирования артерии. Хирургическая резекция показана в случаях перитонита, перфорации, тяжелого сепсиса и массивного кровоизлияния. Симптомные стриктуры также могут потребовать хирургического вмешательства.

Прогноз вариабелен:

• разрешение без стойких осложнений ~50% 
• персистирующий колит ~20%
• ишемическая стриктура ~10%
• гангрена или перфорация ~20%

Окклюзионный инфаркт брыжейки (эмболия или тромбоз) характеризуется высокой смертностью (~90%) по сравнению с неокклюзионной ишемией (~10%).

Дифференциальный диагноз

Дифференциально-диагностический ряд по данным методов лучевой диагностики включает:

• другие колиты
  • язвенный колит
  • колит при болезни Крона
  • инфекционный колит: псевдомембранозный, амебиаз, шистосомоз
  • лучевой колит
• интрамуральное кровоизлияние
• дивертикулит
• лимфома или карцинома (особенно в правой половине ободочной кишки, где опухолевидный вариант ишемического колита имеет преимущественную локализацию)