Язвенный колит

Язвенный колит (ЯК) — это воспалительное заболевание кишечника (ВЗК), которое преимущественно поражает толстую кишку и имеет внекишечные проявления.

Эпидемиология

Как правило, язвенный колит манифестирует у лиц молодого возраста (15–40 лет) и чаще встречается у мужчин, однако дебют заболевания в возрасте старше 50 лет также нередко наблюдается. Заболеваемость составляет ~10 (в диапазоне 5–15) случаев на 100 000 населения.

Факторы риска

• первичный склерозирующий холангит (ПСХ): у ~70% (в диапазоне 60–80%) пациентов развивается ВЗК, причём у большинства диагностируется язвенный колит

• целиакия: риск развития язвенного колита повышен в 4 раза

• первичный билиарный холангит: редко

Язвенный колит менее распространен среди курильщиков, чем среди некурящих.

Диагностика

Диагноз основывается на сочетании клинической оценки, биохимических маркеров, колоноскопии и биопсии. ~10% (в диапазоне 4–15%) случаев с первоначальным диагнозом язвенного колита пересматриваются, в основном в пользу болезни Крона.

Клиническая картина

Клинически у пациентов наблюдаются ректальные кровотечения (до 90%), хроническая диарея (иногда с примесью крови), сопровождающаяся учащенным стулом, императивными позывами, тенезмами, болью в животе, а также общими симптомами, такими как лихорадка, утомляемость и потеря массы тела.

Патология

Поражение прямой кишки наблюдается практически всегда (95%), при этом патологический процесс непрерывно распространяется проксимально на различную протяженность, чаще всего с четкой границей между воспаленной и неизмененной толстой кишкой. Может поражаться вся толстая кишка, и в этом случае также может определяться отёк терминального отдела подвздошной кишки (так называемый ретроградный илеит). Перианальные поражения встречаются примерно у 5% пациентов.

В отличие от болезни Крона, которая обычно носит трансмуральный характер, язвенный колит традиционно считался процессом, ограниченным слизистой и подслизистой оболочками, хотя появляется все больше данных о том, что он также может быть трансмуральным заболеванием.

В очень тяжелых случаях толстая кишка становится атоничной с выраженной дилатацией, усугубляемой избыточным бактериальным ростом. Это приводит к развитию токсического мегаколона, который, хотя и встречается редко, имеет неблагоприятный прогноз.

Внекишечные проявления развиваются примерно у 25% пациентов:

• периферический артрит (~10%)

Этиология

Считается, что в основе патогенеза заболевания лежит сочетание генетических факторов и факторов окружающей среды, провоцирующее патологическую иммунную реакцию против микробиоты кишечника.

Локализация

Для описания протяжённости язвенного колита может использоваться Монреальская классификация:

• язвенный проктит: поражение ограничено прямой кишкой (т. е. воспаление не распространяется за пределы ректосигмоидного перехода)

• левосторонний (дистальный) язвенный колит: поражение ограничено толстой и прямой кишкой дистальнее селезёночного изгиба

• распространённый язвенный колит (панколит): поражение распространяется проксимальнее селезёночного изгиба

Маркеры

• СРБ: может быть в пределах нормы или незначительно/умеренно повышен при среднетяжёлом и тяжёлом течении заболевания

• фекальный кальпротектин: повышен (NB: указывает на ВЗК, но не специфичен для язвенного колита)

Ассоциированные состояния

• анкилозирующий спондилит

  • у 1,5–2,5% пациентов с язвенным колитом развивается анкилозирующий спондилит

  • более вероятен у HLA-B27-позитивных пациентов

• аутоиммунный гепатит

• в 3 раза повышен риск развития целиакии

Классификация

Шкала Мейо (Mayo score)

Одна из наиболее часто используемых систем оценки. Она представляет собой совокупность баллов по четырем категориям: частота стула, ректальное кровотечение, данные гибкой ректосигмоидоскопии/колоноскопии и общая оценка врача. Суммарный балл варьирует от 0 до 12. Эндоскопический компонент варьирует от 0 до 3:

• 0: нормальная слизистая оболочка или неактивное заболевание

• 1: лёгкая степень активности с признаками незначительной контактной ранимости, обеднения сосудистого рисунка и эритемы слизистой оболочки

• 2: умеренная степень активности с контактной ранимостью, эрозиями, полным отсутствием сосудистого рисунка и выраженной эритемой

• 3: изъязвления и спонтанная кровоточивость

Эндоскопический индекс тяжести язвенного колита (UCEIS)

Более новая эндоскопическая шкала включает оценку сосудистого рисунка, кровоточивости и язв и исключает контактную ранимость слизистой оболочки:

Сосудистый рисунок оценивается от 1 до 3 баллов:

• 1: в норме

• 2: очаговая смазанность сосудистого рисунка

• 3: полное отсутствие сосудистого рисунка

Кровоточивость оценивается от 1 до 4 баллов:

• 1: отсутствует

• 2: кровоточивость слизистой оболочки

• 3: незначительное внутрипросветное кровотечение

• 4: умеренное или выраженное внутрипросветное кровотечение

Эрозии и язвы оцениваются от 1 до 4 баллов:

• 1: отсутствуют

• 2: эрозии

• 3: поверхностные изъязвления

• 4: глубокие язвы

Другие классификационные системы включают те, которые используются для воспалительных заболеваний кишечника в целом:

• Монреальская классификация воспалительных заболеваний кишечника

• Парижская классификация воспалительных заболеваний кишечника

Рентгенологические признаки

Обзорная рентгенография

Обзорные рентгенограммы обычно демонстрируют неспецифические данные исследования, но играют важную роль при подозрении на перфорацию или токсический мегаколон. В тяжелых случаях могут определяться признаки утолщения стенки (наиболее часто) +/- симптом «отпечатков пальцев», исчезновение гаустрации толстой кишки и уровни газа и жидкости.

УЗИ

При УЗИ толщина стенки >3 мм (или >4 мм в некоторых сериях исследований) используется в качестве порогового значения активной фазы заболевания; диагностическая точность метода возрастает в сочетании с выявлением допплеровского сигнала. Точность снижается для прямой кишки из-за её глубокого расположения в полости малого таза.

Рентгеноскопия

Ирригоскопия с двойным контрастированием обеспечивает превосходную детализацию слизистой оболочки толстой кишки и позволяет оценить отделы кишки проксимальнее стриктур, непроходимых при колоноскопии. Она противопоказана при остром тяжелом колите из-за риска перфорации.

Данные исследования при ирригоскопии варьируют в зависимости от тяжести и длительности заболевания:

• воспаление слизистой оболочки формирует мелкозернистый рельеф поверхности кишки

• язвы слизистой оболочки становятся подрытыми (пуговчатые язвы); после утраты большей части слизистой оболочки небольшие островки резидуальной слизистой могут вытягиваться в тонкие, червеобразные структуры, формируя поствоспалительные (нитевидные) полипы, также широко известные как псевдополипы

• при хроническом течении заболевания кишка сглаживается, с исчезновением нормальной гаустрации, сужением просвета и укорочением кишки (симптом «водопроводной трубы»)

КТ

КТ отражает те же изменения, что выявляются при ирригоскопии, обладая дополнительными преимуществами прямой визуализации стенки толстой кишки и терминального отдела подвздошной кишки, а также выявления внекишечных осложнений, таких как перфорация или формирование абсцесса. Однако КТ малочувствительна к ранним поражениям слизистой оболочки.

Данные КТ включают:

• утолщение стенки толстой кишки; при активном язвенном колите сообщалось о средней толщине стенки 8 мм

• на поперечном срезе воспаленная, утолщенная кишка имеет симптом «мишени» из-за концентрических колец с различным ослаблением (стратификация стенки)

• в хронических случаях наблюдается подслизистое отложение жира, особенно в прямой кишке (симптом жирового ореола); экстрамуральное отложение жира в этой области приводит к утолщению периректальной клетчатки и расширению пресакрального пространства

• стриктуры встречаются часто и не всегда являются злокачественными; они обусловлены преимущественно выраженной гипертрофией мышечной пластинки слизистой оболочки, что также частично обуславливает появление симптома «свинцовой трубки»

• поствоспалительные полипы, если они достаточно крупные, могут визуализироваться в хорошо растянутой кишке; в зонах изъязвления/деэпителизации слизистой оболочки также может определяться патологическое истончение стенки кишки

• колоректальный рак часто бывает на широком основании; фокальная утрата стратификации стенки или чрезмерное ее утолщение требуют проведения эндоскопического исследования

• в некоторых сегментах кишечника может определяться кистозный пневматоз кишечника

МРТ

Повышенное накопление контраста слизистой оболочкой или внутренним слоем стенки может быть единственным признаком при остром язвенном колите. По мере прогрессирования заболевания к другим признакам относятся утолщение стенки ободочной кишки, подслизистый отёк и изъязвления слизистой оболочки. При МРТ низкая степень активности ассоциирована с утолщением стенки ~3–4 мм, а высокая степень активности — с утолщением ≥7 мм. Также может определяться ретроградный илеит (backwash ileitis), часто сопровождающийся недостаточностью илеоцекального клапана.

Диффузионно-взвешенные изображения продемонстрировали многообещающие результаты при оценке активности заболевания, хотя специфические для язвенного колита данные ограничены небольшими одноцентровыми исследованиями. Оптимальный b-фактор (b-value), по-видимому, зависит от напряжённости магнитного поля: при 3 T b-фактор 800 s/mm² был наиболее точным для диагностики активного колита, тогда как при 1.5 T более низкий b-фактор 600 s/mm² показал не меньшую эффективность.

Лечение и прогноз

Целью лечения является достижение клинической ремиссии и уменьшение частоты обострений, а также снижение частоты осложнений, таких как колоректальный рак.

Медикаментозная терапия зависит от локализации и степени тяжести заболевания. Часто применяемые препараты включают аминосалицилаты, кортикостероиды, тиопурины, ингибиторы JAK1 и ингибиторы TNF.

Тотальная колэктомия выполняется при отсутствии ответа на медикаментозную терапию или при развитии таких осложнений, как колоректальный рак; данному вмешательству подвергаются ~7% пациентов с язвенным колитом. Тотальная колэктомия полностью устраняет как кишечные симптомы, так и риск развития колоректального рака.

Пациентам необходимо проходить скрининговую колоноскопию для своевременного выявления дисплазии и колоректального рака. Благодаря тщательному динамическому наблюдению выживаемость пациентов с язвенным колитом соответствует показателям в общей популяции или даже немного выше. Это очевидно не относится к случаям, когда заболевание не диагностировано или лечение недоступно. 

Осложнения

• повышение общего риска развития колоректального рака приблизительно в 2 раза, причем риск увеличивается по мере увеличения длительности заболевания

• у пациентов с язвенным колитом частота развития перианальных заболеваний (например, перианального свища, абсцесса, трещины, геморроя) в 3 раза выше по сравнению с общей популяцией

• токсический мегаколон

• в 2-3 раза повышен риск венозной тромбоэмболии или тромбоэмболии лёгочной артерии

Дифференциальный диагноз

Наиболее важный дифференциальный диагноз — болезнь Крона (см. болезнь Крона и язвенный колит). В остальном дифференциальный диагноз включает другие причины колита или состояния, симулирующие колит:

• инфекционный колит

  • псевдомембранозный колит

• сегментарный колит, ассоциированный с дивертикулезом

• ишемический колит

• лучевой колит

• колоректальный рак