Артериальная окклюзионная мезентериальная ишемия

Окклюзионная артериальная мезентериальная ишемия представляет собой жизнеугрожающее состояние, связанное с обструкцией брыжеечных артерий, чаще всего верхней брыжеечной артерии (SMA), кровоснабжающей тонкую и толстую кишку. Это наиболее частая причина развития мезентериальной ишемии.

Эпидемиология

Острая окклюзия встречается нечасто и обычно поражает пациентов пожилого возраста, имеющих повышенный риск развития других сердечно-сосудистых событий.

Факторы риска

• пожилой возраст
• курение
• тромбофилические состояния / склонность к тромбообразованию
  • антифосфолипидные антитела и др.
• клапанная патология / заболевания сердца
  • механический клапан сердца
  • фибрилляция предсердий
  • острая ишемия миокарда
  • аневризма желудочка

Клиническая картина

Клиническая картина вариабельна и, к сожалению, часто неспецифична, из-за чего диагноз ставится с задержкой. Она может протекать манифестно с острым началом и сильной болью в животе либо иметь менее выраженный характер.

Патология

Острая артериальная окклюзия может возникать по ряду причин:

• эмболия: ~50% (диапазон 40–60%)
• острый тромбоз in situ на фоне атеросклероза: 15–30%
• расслоение аорты с вовлечением устья ВБА
• замедленный кровоток или идиопатические причины

Рентгенологические признаки

Ультразвуковое исследование

Ультразвуковое исследование позволяет визуализировать нормальный кровоток как в ВБА, так и в ВБВ, однако не способно оценить боковые ветви или стенку кишки. Оно играет незначительную роль в неотложной тактике при данном состоянии.

КТ

Компьютерная томография общепризнанно является методом визуализации первой линии для диагностики благодаря своей скорости, широкой доступности и способности выявлять альтернативные причины острой боли в животе.

Методика

Обсуждение методики КТ приведено в статье ишемия брыжейки. 

Данные исследования

Данные исследования при острой окклюзии ВБА включают:

• артериальные изменения: отсутствие накопления контраста в просвете ВБА и/или её ветвей
  • локализация эмболии варьирует:
    • 15% в устье ВБА
    • 50% непосредственно дистальнее устья средней ободочной артерии
  • тромбоз обычно возникает в проксимальных 2 см ВБА
• изменения кишечника: отражают снижение/прекращение кровоснабжения
  • накопление контраста слизистой/серозной оболочкой отсутствует
  • толщина
    • вариабельна
    • при чистой артериальной окклюзии стенка может быть истончена (т. н. стенка «папиросной бумаги») из-за потери мышечного тонуса кишечника и отсутствия кровоснабжения
    • утолщение стенки также может присутствовать, но не коррелирует со степенью тяжести; реперфузия может вызывать утолщение стенки
  • динамическая кишечная непроходимость / расширенные петли кишечника: >3 см в диаметре
  • уровни газ-жидкость или кровь-жидкость: вследствие нарушения перистальтики
  • может присутствовать некротический газ в стенке: пневматоз кишечника
• другие изменения
  • отёк брыжейки
  • свободная жидкость
  • газ во внутрипечёночных ветвях воротной вены: вследствие пневматоза кишечника
  • свободный газ в брюшной полости
• причины: например, внутрисердечный тромб в расширенном левом желудочке

Ангиография (ДСА)

Ранее считавшаяся золотым стандартом диагностики, в настоящее время применяется у пациентов, которым показано эндоваскулярное вмешательство.

Лечение и прогноз

Острая окклюзия верхней брыжеечной артерии (ВБА) сопровождается летальностью 75–90%, несмотря на проводимое лечение. Варианты лечения включают:

• эндоваскулярную тромбэктомию
• внутрипросветное введение папаверина
• хирургическую тромбэктомию с резекцией нежизнеспособных участков кишки при инфаркте

Дифференциальный диагноз

• мезентериальный артериит
• окклюзия спланхнических вен: тромбоз верхней брыжеечной вены или тромбоз воротной вены, а не артериальная окклюзия
• хроническая артериальная окклюзия с альтернативной причиной боли в животе: визуализация хорошо сформированных коллатералей может указывать на хронический характер окклюзии
• тонкокишечная непроходимость
• болезнь Крона: в большинстве случаев существенно иная группа пациентов