Внутрижелудочковые объёмные образования (подход к диагностике)

В желудочковой системе головного мозга встречается множество уникальных опухолей, а также опухоли, которые чаще локализуются в других отделах (например, менингиомы). Кроме того, некоторые интрааксиальные (паренхиматозные) объёмные образования могут расти преимущественно экзофитно и за счёт этого выглядеть в основном внутрижелудочковыми. Систематический подход с учётом локализации, демографических данных пациента и семиотики лучевых методов исследования часто позволяет существенно сузить дифференциальный диагноз и в большинстве случаев предположить единственный наиболее вероятный диагноз. Это особенно важно, если объёмное образование доброкачественное и за ним можно безопасно наблюдать / не предпринимать активных действий. 

Внутрижелудочковые объёмные образования

К основным рассматриваемым поражениям относятся:

• опухоли

  • эпендимома

  • центральная нейроцитома

  • субэпендимома

  • субэпендимальная гигантоклеточная астроцитома / субэпендимальные гамартромы при туберозном склерозе

  • внутрижелудочковая менингиома

  • папиллома сосудистого сплетения / карцинома сосудистого сплетения

  • метастазы в сосудистое сплетение

  • краниофарингиома

• кисты

  • коллоидная киста

  • простые внутрижелудочковые кисты (включая арахноидальные кисты, эпендимальные кисты и крупные кисты сосудистого сплетения)

  • ксантогранулема сосудистого сплетения

  • полость прозрачной перегородки

  • полость Верге

  • полость промежуточного паруса

• инфекция

  • нейроцистицеркоз

  • туберкулома

• внутрижелудочковое кровоизлияние

• кольцевидные узелки боковых желудочков

Кроме того, следует также учитывать паренхиматозные очаги, которые могут располагаться перивентрикулярно, такие как:

• глиобластома

• первичная лимфома ЦНС

• метастазы в головной мозг

• медуллобластома / примитивная нейроэктодермальная опухоль

• гемангиобластома

• пилоцитарная астроцитома

• атипичная тератоид-рабдоидная опухоль

• объёмные образования пинеальной области

Лучевая диагностика

Как и в случае с большинством внутричерепных патологий, МРТ является методом выбора для оценки внутрижелудочковых объёмных образований, хотя КТ и ДСА также играют свою роль. Транскраниальное УЗИ особенно полезно у младенцев. 

Типичный протокол МРТ включает сканирование в трёх плоскостях (необходимо для уверенного определения взаимоотношения объёмного образования с желудочком) и постконтрастные исследования (характер накопления контраста особенно полезен для дифференциации некоторых из упомянутых выше образований). 

Подход к диагностике

Поражения типа «тётушка Минни»

Возможно, даже больше, чем в других отделах головного мозга, многие внутрижелудочковые объёмные образования имеют очень характерную картину и практически не оставляют вариантов для дифференциального диагноза (или максимум требуют дифференциации между двумя трудноотличимыми при визуализации образованиями). Их можно отнести к так называемым «тётушкам Минни», и единственный способ их распознать — быть знакомым с их семиотикой. Примеры таких образований включают:

• коллоидная киста

• простые внутрижелудочковые кисты

• ксантогранулёма сосудистого сплетения

• полость прозрачной перегородки

• полость Верге

• полость промежуточного паруса

• субэпендимарная гигантоклеточная астроцитома / субэпендимарные гамартомы при туберозном склерозе

• центральная нейроцитома

Внутрижелудочковое интенсивно накапливающее контраст объёмное образование

Обнаружение интенсивно накапливающего контраст объёмного образования в желудочковой системе имеет ограниченный дифференциальный диагноз, включающий:

• папиллома сосудистого сплетения

  • пик заболеваемости: дети младшего возраста

  • локализация: обычно в треугольнике бокового желудочка у детей и в четвёртом желудочке у взрослых

  • ассоциирована с гидроцефалией

  • выраженная дольчатость

  • крайне интенсивное накопление контраста

  • карцинома сосудистого сплетения может выглядеть идентично, хотя обычно определяются признаки гетерогенности (некроз / кровоизлияние) и инвазия в ткань головного мозга

• интравентрикулярная менингиома

  • пик заболеваемости: взрослые среднего и пожилого возраста

  • локализация: 85% в области треугольника бокового желудочка

  • солидное, с четкими контурами, округлое / сферическое или с несколькими крупными дольками

  • однородная интенсивность сигнала

  • умеренное ограничение диффузии

  • характерна выраженная кальцинация

• эпендимома

  • пик заболеваемости: дети и лица молодого возраста

  • локализация: у детей обычно на дне IV^го желудочка

  • накопление контраста неоднородное

  • часто встречаются кровоизлияния

• метастаз

  • пик заболеваемости: обычно пациенты пожилого возраста

  • локализация: сосудистое сплетение или любая область желудочков

  • неоднородная структура

  • часто множественные очаги

• гемангиобластома (не внутрижелудочковая, но может симулировать внутрижелудочковое объёмное образование)

  • пик заболеваемости: лица молодого возраста

  • локализация: задняя черепная ямка

  • кистозный компонент

  • крупные участки выпадения сигнала от кровотока (flow voids)