Коллоидная киста третьего желудочка

Коллоидные кисты третьего желудочка — это доброкачественные выстланные эпителием кисты с характерными радиологическими признаками. Хотя обычно они протекают бессимптомно, в редких случаях они могут проявляться острой и выраженной гидроцефалией.

Классически эти кисты определяются как чётко очерченное гиперденсное объёмное образование на бесконтрастной КТ, прикреплённое к передневерхнему отделу третьего желудочка. На МРТ они обычно гиперинтенсивны на T1 и изоинтенсивны ткани мозга на T2-взвешенных изображениях. В некоторых случаях может присутствовать периферическое кольцевидное накопление контраста.

Эпидемиология

Коллоидные кисты составляют ~2% (в диапазоне 0,5–3%) первичных опухолей головного мозга и 15–20% внутрижелудочковых объёмных образований. Они локализуются в области отверстия Монро в 99% случаев.

Большинство случаев выявляется в раннем среднем возрасте (30–40 лет), хотя 8% случаев могут диагностироваться в детском возрасте.

Клиническая картина

В подавляющем большинстве случаев коллоидные кисты являются случайной находкой и протекают бессимптомно. Их расположение в крыше третьего желудочка в непосредственной близости от отверстий Монро иногда может приводить к внезапной окклюзионной гидроцефалии и проявляться громоподобной головной болью или потерей сознания. Головные боли, как правило, имеют позиционный характер, и пациенты могут научиться облегчать эти симптомы.

Патология

Коллоидные кисты развиваются в результате аномального формирования примитивного нейроэпителия (элементов парафиза). Они содержат муцин, деградированную кровь (гемосидерин), холестерин и различные ионы, что обусловливает широкую вариабельность их картины при лучевых методах исследования.

Эти кисты выстланы однослойным цилиндрическим эпителием, который вырабатывает муцин, имеющий вид густой желто-зеленой жидкости при вскрытии кисты.

Рентгенологические признаки

Методы послойной томографии обычно позволяют с уверенностью установить диагноз. МРТ превосходит КТ в полноценной характеристике очага.

При всех методах визуализации коллоидные кисты имеют вид округлого, четко отграниченного очага в области отверстия Монро, размеры которого варьируют от нескольких миллиметров до 3-4 см.

КТ

Типично визуализируется как четко очерченный округлый очаг у крыши 3-го желудочка:

• однокамерный

• обычно гиперденсный

• изоденсные и гиподенсные кисты встречаются редко

• кальцинация встречается редко

• накопление контраста в центре отсутствует, может определяться тонкий периферический ободок накопления контраста, представляющий собой капсулу кисты

МРТ

Характеристики МР-сигнала включают:

• T1: вариабельный

  • ~50% высокий сигнал

  • остальные — гипоинтенсивные или изоинтенсивные по отношению к прилежащему веществу головного мозга

• T1 C+ (Gd): лишь в редких случаях определяется тонкое кольцевидное накопление контраста, однако обычно это отражает контрастирование прилежащих и растянутых септальных вен

• T2: вариабельный

  • в большинстве случаев сигнал на T2/T2* низкий (короткий T2), что связано с густым содержимым консистенции «моторного масла»

  • в некоторых случаях сигнал низкий в центре и высокий по периферии

  • в некоторых случаях сигнал однородно высокий

• FLAIR: кисты с низким сигналом на T2 будут выглядеть схоже с подавленным сигналом от ЦСЖ на FLAIR, поэтому их трудно дифференцировать

Лечение и прогноз

Они, как правило, постепенно увеличиваются в размерах со временем, и если требуется резекция, она может быть выполнена открытыми микрохирургическими методами, такими как транскортикальный или транскаллёзный доступы, либо в последнее время — эндоскопически или стереотаксически.

Для аспирации кисты может применяться стереотаксическая навигация. Аспирация может быть безуспешной, если содержимое кисты слишком вязкое, что можно предположить по низкому сигналу на T2-взвешенных последовательностях.

При больших размерах и/или наличии симптоматики решение об операции принимается относительно легко, поскольку вмешательство может спасти жизнь. При небольших очагах без связанных с ними симптомов требуется тщательное обсуждение между пациентом и лечащим хирургом, чтобы взвесить все за и против хирургического лечения.

Шкала риска коллоидной кисты (CCRS) была предложена (ок. 2016 г.) в качестве прогностического инструмента для оценки рисков, связанных с этим очагом, таких как окклюзионная гидроцефалия.

Описан ряд клинических случаев спонтанного регресса коллоидных кист, что у некоторых пациентов может быть частью естественного течения заболевания.

Дифференциальный диагноз

Обычно дифференциальный диагноз для коллоидной кисты не требуется. В нетипичных случаях следует рассматривать другие объёмные образования, возникающие в области отверстия Монро, в том числе:

• обызвествлённая или гиперденсная менингиома

• гигантоклеточная астроцитома

• пилоцитарная астроцитома

• кровь в области отверстия Монро

• обызвествлённое сосудистое сплетение

Более полный список см. в статье объёмные образования в области отверстия Монро.

Практические аспекты

1. коллоидные кисты легче всего визуализируются на КТ.

2. МР-сигнал вариабелен, и трудно заранее предсказать, какая именно последовательность лучше всего визуализирует кисту.

3. следует помнить о кистах с низким сигналом на T2 (наиболее частый вариант), поскольку на FLAIR они выглядят аналогично ЦСЖ и их трудно обнаружить — поэтому принципиально важно включать в протокол стандартную T2-последовательность.

4. ключевые данные, которые необходимо отразить в заключении при выявлении коллоидной кисты:

   • размеры кисты

   • интенсивность T2-сигнала кисты (низкий сигнал = трудности при аспирации)

   • размеры желудочков

   • наличие полости прозрачной перегородки и полости Верге

   • наличие и расположение внутренних мозговых вен

   • наличие любых аномальных сосудистых образований (например, DVA), которые могут располагаться по ходу хирургического доступа