Радиопедия
Меню

Туберкулёз ЦНС

Синонимы: Туберкулёз ЦНС, Туберкулёз центральной нервной системы, Внутричерепной туберкулёз, Внутричерепные проявления туберкулёза, Цереброспинальный туберкулёз, Туберкулёз головного мозга, Церебральный туберкулёз

Praveen Jha

Центральная нервная система

Туберкулез ЦНС может быть результатом гематогенного распространения из отдаленного очага системной инфекции (например, туберкулеза легких) или прямого распространения из локального очага (например, туберкулезного отомастоидита).

Внутричерепные проявления туберкулеза крайне разнообразны, могут поражать любые отделы и рассматриваются по отдельности в соответствующих статьях. Проявления включают:

  • экстрааксиальные

  • интрааксиальные

    • внутричерепная туберкулезная гранулема (туберкулема)

    • очаговый туберкулёзный церебрит

    • внутричерепной туберкулёзный абсцесс

    • туберкулёзный ромбэнцефалит

    • туберкулёзная энцефалопатия

Осложнения туберкулёза ЦНС могут включать: гидроцефалию (сообщающуюся или несообщающуюся), вентрикулит, плексит сосудистого сплетения, артериальный васкулит и тромбоз синусов твёрдой мозговой оболочки.

Остальная часть этой статьи представляет собой общее обсуждение туберкулёза ЦНС. Для общего обсуждения системного туберкулёза, пожалуйста, обратитесь к статье туберкулёз.

Туберкулёз остаётся одной из ведущих причин заболеваемости и смертности в развивающихся странах. На него может приходиться ≈1/6 от 3 миллионов смертей во всём мире, вызванных инфекцией Mycobacterium tuberculosis. Поражение ЦНС, как считается, наблюдается у 2–5% пациентов с туберкулёзом и до 15% среди пациентов с туберкулёзом, ассоциированным со СПИДом.

Хотя поражение ЦНС при туберкулёзе встречается во всех возрастных группах, отмечается склонность к поражению лиц молодого возраста: 60–70% случаев приходится на пациентов младше 20 лет.

В эндемичных регионах туберкуломы составляют до 50% всех внутричерепных объёмных образований.

Клиническая картина зависит от конкретной формы, хотя во всех случаях симптомы неспецифичны и включают лихорадку, судорожные приступы, менингизм и очаговый неврологический дефицит (например, нарушение сознания, гемипарез).

Наиболее часто встречается гематогенное распространение из лёгких или желудочно-кишечного тракта, приводящее к формированию мелких субпиальных или субэпендимальных инфекционных очагов. Они называются очагами Рича и служат резервуаром, из которого могут развиваться внутричерепные проявления. Это может происходить как во время первичной инфекции (редко, чаще наблюдается у детей), так и реактивироваться позже, вызывая постпервичную инфекцию.

Существует широкий спектр радиологических и патологических проявлений поражения ЦНС. Туберкулёзный менингит и внутричерепная туберкулёзная гранулёма (туберкулёма) являются наиболее частыми формами и подробно рассматриваются в отдельных статьях. Ниже приведено краткое обсуждение основных признаков лучевой визуализации для каждого варианта клинической картины.

Туберкулёзный менингит может проявляться в двух формах:

  1. лептоменингит: часто

  2. пахименингит: редко

Туберкулезный лептоменингит встречается часто и проявляется густым туберкулезным экссудатом в субарахноидальном пространстве, особенно выраженным на основании головного мозга (в частности, в межножковой ямке, кпереди от моста и вокруг мозжечка), а также может распространяться в сильвиевы щели. В отличие от бактериального менингита, распространение по поверхности полушарий большого мозга встречается относительно редко. Со временем в этом экссудате могут формироваться объёмные участки казеозного некроза, представляющие собой экстрааксиальные туберкуломы.

Вполне закономерно, что циркуляция ЦСЖ нарушается, и часто развивается окклюзионная гидроцефалия.

Дополнительным осложнением является артериит, который может приводить к ишемическим инфарктам, наблюдаемым примерно в трети случаев, особенно у детей. 

Напротив, туберкулёзный пахименингит встречается редко и характеризуется толстыми бляшковидными зонами пахименингеального накопления контраста. Этот термин следует использовать для случаев, когда это изолированная патология, и не путать его с иногда выраженным утолщением твёрдой мозговой оболочки, прилежащей к туберкуломе.

Более подробное обсуждение представлено в отдельных статьях о туберкулёзном лептоменингите и туберкулёзном пахименингите.

Внутричерепные туберкуломы могут возникать как изолированно, так и в сочетании с экстрааксиальной туберкулезной инфекцией. Обычно они проявляются как очаги с кольцевидным накоплением контраста и окружающим вазогенным отёком. В центральной части они, как правило, характеризуются промежуточным или даже гипоинтенсивным сигналом на T2-взвешенных изображениях (что помогает дифференцировать их от менее распространенного туберкулезного абсцесса) 9. Они могут сопровождаться выраженным прилежащим лептоменингеальным и/или пахименингеальным накоплением контраста.

Для более подробного обсуждения см. отдельную статью: внутричерепная туберкулома.

Лечение туберкулеза ЦНС основывается на схеме противотуберкулезной терапии. Однако туберкулез с множественной лекарственной устойчивостью остается основным препятствием в лечении.

  • оптохиазмальный арахноидит: парадоксальная реакция на противотуберкулезную терапию

Дифференциальный диагноз при туберкулезе ЦНС широк:

Article courtesy of Praveen Jha, Radiopaedia.org, rID: 8629, CC BY-NC-SA

Клинические случаи