Туберкулёзный менингит

Туберкулёзный менингит — наиболее частая форма проявления интракраниального туберкулёза, которая обычно представляет собой инфекционное поражение мягких мозговых оболочек. Реже туберкулёз может ограничиваться пахименинксом (твёрдая мозговая оболочка); это состояние называют туберкулёзным пахименингитом и рассматривают отдельно. 

Оставшаяся часть этой статьи посвящена лептоменингеальному туберкулёзу, который поражает паутинную и мягкую мозговые оболочки. 

Эпидемиология

Хотя туберкулёзный менингит встречается во всех возрастных группах, в регионах с высокой распространенностью пик заболеваемости приходится на детский возраст (в частности, 0–4 года). В регионах с низкой распространенностью он чаще выявляется у подростков и взрослых. 

К важным факторам риска относятся:

• ВИЧ/СПИД

• иммуносупрессия

• сахарный диабет

• употребление алкоголя

Клиническая картина

Субфебрильная лихорадка с головной болью является продромальным проявлением. Наиболее частыми клиническими проявлениями являются лихорадка, головная боль, рвота и ригидность затылочных мышц. Могут наблюдаться парезы 3^-й, 4^-й и 6^-й пар черепных нервов. На поздних стадиях могут наблюдаться судорожные приступы, очаговый неврологический дефицит, сопор и кома.

Анализ ЦСЖ выявляет лимфоцитоз, повышение уровня белка и снижение уровня глюкозы.

Патология

Туберкулёзный менингит вызывается Mycobacterium tuberculosis. Инфекция распространяется гематогенным путём из отдалённого очага, обычно при туберкулёзе лёгких, и оседает непосредственно под мягкой мозговой оболочкой, формируя очаги Рича. Они могут прорываться в субарахноидальное пространство с образованием экссудата. Этот гнойный материал преимущественно локализуется в области базальных цистерн: по нижнемедиальной поверхности лобной доли, переднемедиальной поверхности височных долей, верхним отделам мозжечка и дну четвёртого желудочка.

Отсюда инфекция распространяется в межножковую цистерну, окружая зрительный перекрест, а также в понтомезэнцефальную, огибающую и супраселлярную цистерны. Хотя экссудат может достигать сильвиевых щелей, он редко распространяется на конвекситальную поверхность полушарий большого мозга.

Плексит сосудистого сплетения также может быть поздним проявлением, как и объёмные участки казеозного некроза в толще этого экссудата.

Рентгенологические признаки

КТ

• бесконтрастные сканы могут быть без патологических изменений

• могут визуализироваться более поздние осложнения, включая:

  • гидроцефалию

  • инфаркты вследствие артериита (особенно у детей)

После введения контрастного вещества может определяться ряд дополнительных признаков:

• базальные экссудаты, накапливающие контраст

• лептоменингеальное накопление контраста вдоль сильвиевых щелей, намета мозжечка, реже — конвекситальных поверхностей

• может определяться эпендимит

МРТ

• T1

  • в дебюте без изменений

  • по мере прогрессирования заболевания может определяться укорочение T1

• T2

  • в дебюте без изменений

  • по мере прогрессирования заболевания отмечается укорочение T2

• T1 C+ (Gd): диффузное базальное накопление контраста с накапливающими контраст экссудатами

• спин-эхо с переносом намагниченности (MT): при туберкулезном менингите коэффициент MT значительно ниже по сравнению с грибковым и бактериальным (гнойным) менингитом

Лечение и прогноз

Противотуберкулезная терапия начинается после подтверждения диагноза. Также проводится лечение осложнений (например, дренирование гидроцефалии).

Осложнения

• гидроцефалия

• артериит, который может приводить к ишемическим инфарктам

  • встречается в трети случаев

  • чаще наблюдается у детей

• нейропатии черепных нервов: наиболее часто поражаются 3^-й, 4^-й и 6^-й нервы

Дифференциальный диагноз

Основной дифференциальный ряд по данным методов лучевой диагностики включает:

• гнойный менингит

• лептоменингеальный карциноматоз

• диссеминированная олигодендроглиоподобная лептоменингеальная опухоль детского возраста

• грибковый менингит

• нейросаркоидоз