Тромбоз кавернозного синуса

Тромбоз кавернозного синуса (ТКС) — наличие тромба в кавернозном синусе — редкое заболевание, чаще всего инфекционной природы, лучевая диагностика которого не всегда проста. Оно характеризуется высокими показателями летальности и инвалидизации.

Эпидемиология

Тромбоз кавернозного синуса встречается редко, с частотой ~4,5 случая на 1 000 000 человек в год. Это наименее распространенная форма тромбоза дуральных венозных синусов, на которую приходится <1,5% случаев.

Клиническая картина

Клинические проявления включают:

• головную боль, наиболее частый симптом (85%)

• очаговую неврологическую симптоматику, соответствующую синдрому кавернозного синуса

  • изолированный парез III пары ЧН может быть ранним признаком

• судороги

• хемоз/периорбитальный отёк

• экзофтальм

Патология

Этиология

• септический: контактное распространение инфекции по бесклапанным венам, обычно на фоне инфекции Staphylococcus aureus (~55%)

  • околоносовые пазухи

  • средняя треть лица

  • дентальный абсцесс

  • флегмона глазницы (реже)

• асептический:

  • компрессия кавернозного синуса, например, травма, опухоль

  • тромбофилические состояния, например, дефицит протеина C/S, прием пероральных контрацептивов, злокачественные новообразования, беременность

  • идиопатический (25%)

Септический тромбоз кавернозного синуса возникает вследствие бактериальной эмболии, провоцирующей тромбоз непосредственно в кавернозном синусе. Последующее нарушение венозного оттока приводит к отёку лица и периорбитальной области, птозу, проптозу, хемозу, болезненности при движениях глаз, отёку диска зрительного нерва, расширению вен сетчатки и потере зрения.

Рентгенологические признаки

Тромбоз кавернозного синуса является клиническим диагнозом. МРТ с контрастным усилением — метод выбора для подтверждения диагноза и дифференциальной диагностики с другими патологиями, такими как целлюлит глазницы, который может иметь сходную клиническую картину.

Как правило, кавернозный синус увеличен или расширен с выбуханием латеральных стенок, кавернозный сегмент внутренней сонной артерии сдавлен, а верхняя глазная вена расширена. Также могут определяться другие проявления масс-эффекта, такие как экзофтальм. Помимо тромбоза кавернозного синуса, также часто встречается сопутствующий тромбоз других вен головного мозга или синусов твёрдой мозговой оболочки.

КТ

• нативная: гиперденсный тромб в поражённом кавернозном синусе (выявляется только в 25% случаев)

• с контрастным усилением: расширенный кавернозный синус с дефектом наполнения нежировой плотности

МРТ

• T1 и T2

  • отсутствие феномена потери сигнала от кровотока (flow void) в кавернозном синусе

  • характеристики сигнала варьируют в зависимости от давности тромба, но будут патологическими

• накопление контраста или его отсутствие не является надёжным признаком, так как организующийся тромб может накапливать контрастное вещество

• диагноз обычно можно установить по данным МР-венографии

Лечение и прогноз

Основой лечения тромбоза кавернозного синуса является применение антибактериальных и антитромботических препаратов. Летальность достигает 30%. У выживших пациентов нередко наблюдается выраженная инвалидизация (например, слепота, поражение черепных нервов).

Осложнения

Поскольку венозная система твёрдой мозговой оболочки и кавернозные синусы не имеют клапанов, сообщение между синусами твёрдой мозговой оболочки, церебральными и эмиссарными венами может приводить к менингиту, эмпиеме твёрдой мозговой оболочки или абсцессу головного мозга. Распространение инфекции по внутренней яремной вене может приводить к септической эмболии лёгких, абсцессу лёгкого, пневмонии или эмпиеме. Компрессия внутренней сонной артерии и гипофиза может приводить к инсульту и гипопитуитаризму соответственно.

Дифференциальный диагноз

Следует учитывать другие причины синдрома кавернозного синуса и болезненной офтальмоплегии, вызванной локальной компрессией, из которых 30% составляют опухоли:

• каротидно-кавернозное соустье

• синдром верхней глазничной щели

• менингиома

• синдром Толосы-Ханта

• литические поражения костей

• кавернозная гемангиома

Практические рекомендации

При тромбозе кавернозного синуса также следует тщательно оценить синусы твёрдой мозговой оболочки и вены головного мозга, поскольку почти у 90% пациентов наблюдаются множественные тромбозы.