Парез глазодвигательного нерва

Парезы глазодвигательного нерва, или парезы III нерва, приводят к слабости мышц, иннервируемых глазодвигательным нервом, а именно: верхней прямой, нижней прямой, медиальной прямой, нижней косой мышц и мышцы, поднимающей верхнее веко.

Терминология

Если зрачок имеет нормальный размер и реагирует на свет, такое состояние называют парезом III нерва с сохранением зрачковой реакции (pupil-sparing); если же зрачок расширен и ареактивен, говорят о парезе III нерва с вовлечением зрачка (non-pupil sparing).

Клиническая картина

Классически клиническая картина включает диплопию и симптомы при физикальном осмотре на стороне поражения глазодвигательного нерва (ЧН III). При полном параличе глазодвигательного нерва эти клинические проявления включают:

• положение глазного яблока в покое «кнаружи и книзу»

  • отведение, легкое опускание и инторсия (вследствие пареза мышц, отвечающих за приведение, подъем и опускание)

• полный птоз

  • вследствие пареза мышцы, поднимающей верхнее веко

• +/- расширенный ареактивный зрачок

  • при наличии указывает на компрессию ЧН III, поскольку парасимпатические зрачковые волокна расположены по периферии нерва и в большей степени подвержены внешней компрессии

Следует отметить, что эти клинические проявления могут варьировать при неполных параличах глазодвигательного нерва, которые могут затрагивать либо верхнюю ветвь, либо нижнюю ветвь, либо иннервацию отдельных мышц. Кроме того, ядерный паралич также может иметь вариабельную клиническую картину, включая развитие пареза контралатеральной верхней прямой мышцы и/или двустороннего пареза мышцы, поднимающей верхнее веко.

Патология

Этиология

Существует множество возможных этиологических факторов, которые можно разделить в зависимости от того, какой отдел нерва поражен:

• дорсальный отдел среднего мозга (ядерные очаги): обычно вследствие небольших зон инфаркта; часто без сопутствующей неврологической симптоматики

• вентральный отдел среднего мозга (пучковые/фасцикулярные поражения): синдром Бенедикта и синдром Вебера

• межножковый (субарахноидальный)

  • аневризма задней соединительной артерии

    • быстро увеличивающаяся, с САК или без него, является наиболее частой причиной и обычно поражает только глазодвигательный нерв

    • ишемическое поражение нерва обычно протекает с сохранением функции зрачка, тогда как компрессия аневризмой обычно вовлекает зрачок

  • базальные оболочечные процессы, включая инфекцию, опухолевую инфильтрацию и воспалительные изменения (например, саркоидоз), часто вовлекают дополнительные черепные нервы

  • апоплексия гипофиза (также может вызывать парез в области кавернозного синуса)

  • неаневризматическая нейроваскулярная компрессия может быть обусловлена вариантами строения сосудов, такими как эмбриональная ЗМА, персистирующая тройничная артерия и удлинённая или удвоенная верхняя мозжечковая артерия

  • рецидивирующая болезненная офтальмоплегическая нейропатия (RPON)

• сегмент в кавернозном синусе

  • новообразования, чаще всего макроаденомы гипофиза, распространяющиеся в синус, менингиомы турецкого седла или синуса и любые другие объёмные образования синуса (например, шванномы тройничного нерва), могут сдавливать нерв о межклиновидные связки

  • при более диффузном процессе, например при синдроме кавернозного синуса, также вовлекаются другие черепные нервы (например, синдром Толосы — Ханта)

• глазничный отдел

  • обычно сопутствует проптоз или другие локальные глазничные симптомы

  • патологические состояния включают внутриглазничные опухоли (глиома зрительного нерва, менингиома оболочки зрительного нерва) и воспалительную псевдоопухоль глазницы

Рентгенологические признаки

С радиологической точки зрения глазодвигательный нерв можно разделить на семь сегментов, каждый из которых лучше всего визуализируется с помощью определенной 3D МР-последовательности.

Лечение и прогноз

При посттравматическом парезе глазодвигательного нерва могут быть полезны тренировка движений глаз и инъекции стероидов.

Дифференциальный диагноз

• монокулярный дефицит элевации (паралич мышц-элеваторов глаза)

См. также

• паралич блокового нерва

• паралич отводящего нерва