Анкилозирующий спондилит

Анкилозирующий спондилит (исторически известный как болезнь Бехтерева или болезнь Мари — Штрюмпеля) — это серонегативная спондилоартропатия, которая в конечном итоге может приводить к сращению (анкилозу) позвоночника и крестцово-подвздошных сочленений (КПС), хотя также наблюдается поражение периферических крупных и мелких суставов и внескелетные проявления.

Терминология

Хотя в рутинной клинической практике термин «анкилозирующий спондилит» по-прежнему широко используется, современные ревматологические классификации применяют более широкий термин «аксиальный спондилоартрит», охватывающий как анкилозирующий спондилит (т. е. рентгенологический аксиальный спондилоартрит; при наличии данных исследования на рентгенограммах), так и нерентгенологический аксиальный спондилоартрит. Это важно, так как пациентам могут быть показаны определенные препараты на основании данных лучевой диагностики. В связи с этим в идеале термин «анкилозирующий спондилит» следует сохранять за пациентами с признаками заболевания на обзорных рентгенограммах.

Эпидемиология

Распространенность АС значительно варьирует в зависимости от географического региона, главным образом из-за генетических особенностей местных популяций, и составляет от 0,02% до 0,35%. Традиционно считалось, что заболевание преобладает у мужчин в соотношении 3:1 или более; однако половая предрасположенность к данному заболеванию является предметом продолжающихся исследований, так как у женщин оно может быть гиподиагностировано. Согласно некоторым исследованиям, у мужчин заболевание протекает в более тяжелой форме. Заболевание обычно манифестирует у молодых людей: первые симптомы, как правило, появляются на третьем десятилетии жизни, хотя до 18% случаев манифестируют на втором десятилетии.и

Патология

Генетика 

У пациентов отрицательный ревматоидный фактор (РФ), следовательно, они серонегативны. HLA-B27 — ген с наиболее выраженной ассоциацией. Другие гены, предположительно играющие роль, включают ERAP-1, IL23R и гены, связанные с TNF. Хотя ~90% пациентов с анкилозирующим спондилитом имеют ген HLA-B27, важно отметить, что этот ген присутствует у 8–9% лиц североевропейского происхождения. В целом примерно у 5% HLA-B27-позитивных людей развивается анкилозирующий спондилит. 

Ассоциированные состояния

• передний увеит: ~33% (диапазон 25-40%) ^ref

• псориаз

• воспалительные заболевания кишечника: язвенный колит / болезнь Крона

• остеопения

• заболевания сердца: ~5% (диапазон 2–10%)

  • нарушения проводимости

  • аортальная регургитация

  • аортит восходящей аорты

  • митральная регургитация (очень редко)

• фиброз с преимущественным поражением верхушек/верхних долей (примерно у 1% пациентов)

• вторичный амилоидоз (редко)

• синдром конского хвоста (редко)

Рентгенологические признаки

Преимущественно поражается осевой скелет, хотя примерно в 20% случаев также вовлекаются периферические суставы.

Рентгенография

Крестцово-подвздошные суставы

• сакроилеит обычно является первым проявлением, имеет симметричный и двусторонний характер

  • крестцово-подвздошные суставы сначала расширяются, прежде чем сузиться

  • субхондральные эрозии, склероз и костная пролиферация на подвздошной стороне КПС

  • на терминальной стадии КПС может определяться как тонкая линия или не визуализироваться вовсе

См.: стадирование сакроилеита

Позвоночник

• ранний спондилит характеризуется небольшими эрозиями в углах тел позвонков с реактивным склерозом (очаги Романуса, обусловливающие симптом «блестящих углов»)

• квадратизация тел позвонков

Тазобедренные суставы

Поражение тазобедренных суставов обычно двустороннее и симметричное, с равномерным сужением суставной щели, аксиальной миграцией головки бедренной кости, иногда достигающей степени протрузии вертлужной впадины, а также «воротничком» из остеофитов в зоне перехода головки в шейку бедренной кости.

Кости таза

Костная пролиферация («бахромчатость» / whiskering) костей таза преимущественно поражает седалищные бугры, развиваясь в результате оссификации мест прикрепления связок.

Может наблюдаться формирование костных мостиков или сращение лобкового симфиза.

Коленные суставы

В коленных суставах определяется равномерное сужение суставной щели с костной пролиферацией.

Кисти

Кисти обычно поражаются асимметрично, с более мелкими, поверхностными эрозиями и краевым периоститом.

Плечевые суставы

• поражение плечевого сустава встречается нередко и проявляется крупной эрозией переднелатеральной поверхности головки плечевой кости, формируя деформацию по типу «топорика»

• отёк костного мозга акромиального отростка в месте начала дельтовидной мышцы был описан как высокоспецифичный признак заболевания ^ref

Органы грудной клетки

На рентгенограммах лёгких могут определяться прогрессирующий фиброз и буллёзные изменения в верхушках. Эти изменения могут напоминать туберкулёзную инфекцию, кроме того, буллы могут инфицироваться.

См.: торакальные проявления анкилозирующего спондилита

Сердце

Обзорная рентгенограмма может быть в норме или выявлять кардиомегалию.

См.: сердечно-сосудистые проявления анкилозирующего спондилита

КТ

• может быть полезна у отдельных пациентов с нормальными или сомнительными данными рентгенографии крестцово-подвздошных сочленений

• хронические структурные изменения, такие как суставные эрозии, субхондральный склероз и костный анкилоз, визуализируются на КТ лучше, чем на МРТ или рентгенограммах

• некоторые анатомические варианты нормы крестцово-подвздошных сочленений могут имитировать признаки сакроилиита

• дополняет сцинтиграфию при оценке областей повышенного накопления радиофармпрепарата

• превосходит рентгенографию и МРТ в выявлении повреждений

  • метод визуализации выбора у пациентов с выраженным анкилозирующим спондилитом при подозрении на перелом шейного отдела позвоночника

  • необходимо выполнять сагиттальные реконструкции, так как аксиальные изображения плохо отображают поперечную плоскость перелома

МРТ

• может играть роль в ранней диагностике сакроилиита; МРТ более чувствительна, чем КТ или обзорная рентгенография, в выявлении воспалительных изменений (предшествующих структурным изменениям), таких как отёк костного мозга (наилучшим образом визуализируется на STIR последовательностях), синовит и капсулит (на T1-взвешенных последовательностях с контрастным усилением гадолинием)

• накопление контраста синовиальной оболочкой на МР-изображениях, указывающее на синовит, коррелирует с активностью заболевания, измеряемой медиаторами воспаления

• накопление контраста межостистыми связками указывает на энтезит

• повышение интенсивности сигнала на T2 коррелирует с отёком или васкуляризированной фиброзной тканью

• также позволяет выявлять структурные изменения, такие как:

  • костные эрозии

  • периартикулярная жировая метаплазия крестцово-подвздошных суставов

  • субхондральный склероз (тёмные, гипоинтенсивные полосы)

  • анкилоз (костные мостики)

• превосходит КТ в выявлении воспаления и деструкции хряща

• полезно для оценки результатов лечения у пациентов с активным анкилозирующим спондилитом

Сцинтиграфия костей

• может быть полезна у отдельных пациентов с нормальными или сомнительными данными рентгенографии крестцово-подвздошных суставов

• качественная оценка накопления радиофармпрепарата в КПС может быть затруднена из-за физиологического захвата в этой области; поэтому количественный анализ может быть более информативным

• соотношение захвата в КПС к крестцу 1,3:1 или выше считается патологическим

Лечение и прогноз

Терапия первой линии в первую очередь включает применение НПВП и немедикаментозные меры, в том числе обучение пациентов, физические упражнения, физиотерапию и групповую терапию. В совокупности эти методы лечения могут приводить к значительному клиническому улучшению у 70-80% пациентов. Локальные инъекции стероидов и БПВП (сульфасалазин и метотрексат) также могут помочь при периферических проявлениях. Терапия второй линии включает ингибиторы ФНО-альфа (этанерцепт, инфликсимаб, адалимумаб, цертолизумаб, голимумаб), ингибиторы ИЛ-17 (секукинумаб, иксекизумаб, бимекизумаб) и таргетные синтетические БПВП (ингибиторы JAK: упадацитиниб, тофацитиниб). Вопрос о том, способны ли ингибиторы ФНО-альфа сдерживать рентгенологическое прогрессирование заболевания, вызывает дискуссии и остается предметом изучения.

Осложнения

• перелом

  • у пациентов с анкилозирующим спондилитом риск перелома позвоночника в 4 раза выше, чем в общей популяции; общий риск перелома составляет 5-15%

  • диффузная параспинальная оссификация и воспалительный остит приводят к формированию сросшегося, хрупкого позвоночника, подверженного переломам даже при незначительной травме

  • чаще встречаются на уровне грудопоясничного и шейно-грудного переходов

  • распознавание переломов с минимальным смещением затруднено из-за остеопении и деформации, поэтому важно целенаправленно искать расширение межпозвонкового пространства и нарушение целостности оссифицированных параспинальных связок

    • также известны как переломы по типу «мелового бруска» («chalk stick») или «морковки» («carrot stick»)

• поражение Андерссона (Andersson lesion): воспалительный спондилодисцит, возникающий на фоне анкилозирующего спондилита и приводящий к псевдоартрозу диска

• редкие неврологические осложнения включают поперечный миелит и/или синдром конского хвоста

Батский индекс активности анкилозирующего спондилита (BASDAI)

Субъективная оценка пациентом по шкале от 0 до 10 (от наименее до наиболее выраженного) по следующим шести параметрам:

1. Как бы вы охарактеризовали общий уровень утомляемости/усталости, которую вы испытывали?

2. Как бы вы охарактеризовали общий уровень боли в шее, спине или тазобедренных суставах, связанной с АС?

3. Как бы вы охарактеризовали общий уровень боли/припухлости в суставах, помимо шеи, спины или тазобедренных суставов?

4. Как бы вы охарактеризовали общий уровень дискомфорта в любых областях, болезненных при прикосновении или надавливании?

5. Как бы вы охарактеризовали общий уровень утренней скованности, возникающей с момента пробуждения?

6. Как долго длится утренняя скованность с момента пробуждения?

Дифференциальный диагноз

• позвоночник в целом: энтеропатический артрит

• шейный отдел позвоночника: ювенильный ревматоидный артрит

• диффузный идиопатический скелетный гиперостоз