КТ головы (протокол)

КТ головы, также известная как КТ головного мозга, представляет собой исследование головного мозга и окружающих структур черепа методом компьютерной томографии (КТ). Чаще всего она проводится как бесконтрастное исследование, однако при наличии определенных показаний выполняется дополнительная фаза с контрастным усилением.

В этой статье рассматриваются бесконтрастное и отсроченное постконтрастное сканирование. Другие специализированные виды КТ с контрастным усилением для оценки цереброваскулярного русла описаны отдельно: КТ-венография, КТ-ангиография и КТ-перфузия.

Показания

Ниже перечислены основные показания, при которых обычно целесообразно проведение бесконтрастной КТ головного мозга (КТ головного мозга без внутривенного контрастирования):

• изменение психического статуса в определенных клинических ситуациях:

  • известное внутричерепное кровоизлияние, объёмное образование, инфекция или инфаркт

  • коагулопатия или антикоагулянтная терапия

  • подозрение на инфекцию центральной нервной системы

  • подозрение на повышенное внутричерепное давление

  • гипертонический криз

  • острый делирий

  • неизвестная причина

• цереброваскулярные заболевания в определённых клинических ситуациях:

  • подозрение на внутричерепное кровоизлияние или подтверждённое кровоизлияние

  • подозрение на тромбоз синусов твёрдой мозговой оболочки

  • подозрение на ишемический инсульт при наличии очагового неврологического дефицита (впервые возникшего, стойкого или нарастающего)

  • транзиторная ишемическая атака, первичное обследование

• деменция, первичная визуализация

• травма головы в специфических клинических ситуациях:

  • острая травма головы, первичная визуализация:

    • легкая (ШКГ 13-15), но визуализация показана согласно клиническим критериям принятия решений

    • среднетяжелая или тяжелая (ШКГ <13)

    • проникающая травма

  • острая травма головы, краткосрочный динамический контроль:

    • патологические изменения при первичном исследовании

    • появление нового или прогрессирование имеющегося неврологического дефицита

  • подострая или хроническая травма головы с необъяснимым когнитивным или неврологическим дефицитом

  • недавняя травма головы с подозрением на утечку ЦСЖ, первичная визуализация

  • недавняя травма головы с острой атаксией

  • подозрение на травму головы вследствие жестокого обращения у детей при наличии неврологических симптомов или признаков, апноэ, сложного перелома костей черепа, других переломов или иных повреждений, подозрительных в отношении насилия над ребенком

• головная боль в определенных клинических ситуациях:

  • внезапная и интенсивная головная боль (сильнейшая головная боль в жизни, громоподобная головная боль)

  • впервые возникшая головная боль с отеком диска зрительного нерва

  • впервые возникшая или усиливающаяся головная боль в следующих ситуациях:

    • подострая черепно-мозговая травма

    • провоцирующий фактор/событие, например, половой акт, физическая нагрузка или перемена положения тела

    • неврологический дефицит

    • диагностированное или подозреваемое онкологическое заболевание

    • иммунодефицитное состояние

    • беременность

    • возраст 50 лет и старше

• судорожные приступы в определенных клинических ситуациях:

  • эпилепсия с изменением клинических симптомов или характера приступов

  • впервые возникший приступ, первичное лучевое исследование

Дополнительные показания к бесконтрастной КТ головного мозга включают следующее:

• показания, связанные с хирургическим вмешательством

  • хирургическая навигация или предоперационное планирование

  • послеоперационная оценка после интракраниальных вмешательств

  • оценка дисфункции шунта ЦСЖ

• поражения костей черепа (такие как краниосиностоз, фиброзная дисплазия, болезнь Педжета, опухоли)

• выявление или оценка кальцинации

Внутривенное введение контрастного вещества может повысить чувствительность при выявлении новообразований или инфекций головного мозга. КТ головного мозга без контрастирования и с контрастным усилением может выполняться по этим показаниям, если МРТ, которая обычно предпочтительнее для этих диагнозов, противопоказана или недоступна.

Назначение

Целью нативной КТ головы является оценка неотложных нейрохирургических состояний с высокой чувствительностью, включая острое внутричерепное кровоизлияние, масс-эффект, территориальный инфаркт, вклинение головного мозга или гидроцефалию. Благодаря своей широкой доступности КТ в неотложных ситуациях выполняется чаще, чем МРТ. Кроме того, КТ превосходит МРТ в оценке костных структур, таких как переломы свода или основания черепа, а также краниосиностоз.

Целью применения контрастного вещества при визуализации головы является оценка физиологических и патологических процессов, изменяющих проницаемость гематоэнцефалического барьера, что приводит к патологическому накоплению контраста. В норме гематоэнцефалический барьер предотвращает выход контрастного вещества в интерстиций головного мозга, спинного мозга и проксимальных отделов нервов. Нарушение гематоэнцефалического барьера вызывают физиологические и патологические процессы, в том числе:

• ангиогенез: образование новых кровеносных сосудов

• воспаление

• ишемия

• повышенное давление

Таким образом, КТ с контрастным усилением позволяет выявить патологическое накопление контраста, включая:

• метастазы в головной мозг: вариабельное накопление контраста в очаге после контрастирования

• менингиома: солидное интенсивное накопление контраста в очаге после контрастирования

• абсцессы головного мозга:

  • симптом двойного ободка: гиподенсный наружный ободок и гиперденсный внутренний ободок

  • одиночный гиперденсный или изоденсный ободок

  • жидкость/гной: центральная зона пониженного ослабления

• некротизированное новообразование (например, глиобластома) или абсцесс: наружное кольцевидное накопление контраста вокруг некротического центра

• менингит и менингоэнцефалит: лептоменингеальное накопление контраста

• рассеянный склероз: накопление контрастного вещества бляшками

• лимфома: накопление контраста очагом после контрастирования

• эпендимит и вентрикулит: тонкое линейное накопление контраста по контурам желудочков

Методика

• подготовка пациента

  • снять металлические предметы, включая серьги, цепочки и съемные металлические зубные протезы

• положение пациента

  • головой вперед

  • на спине, руки вдоль тела

• напряжение на трубке

  • 120 kVp

• топограмма

  • прямая и боковая проекция

  • от C2 до вертекса

• объем сканирования 

  • от C2 до вертекса

• направление сканирования

  • каудокраниальное 

• параметры сканирования

  • толщина среза: <1 мм

  • шаг среза: 0.5 мм

• ​фаза дыхания

  • ​на задержке дыхания 

• ​контрастное вещество

  • ​позитивное неионное йодсодержащее контрастное вещество согласно местному протоколу

• протокол введения контрастного вещества

  • сначала выполняется бесконтрастное сканирование

  • сбор данных в отсроченную постконтрастную фазу

    • ручное введение 50 мл или автоматическое введение со скоростью 1 мл/с ± болюс физраствора

    • отсроченное сканирование: >5 минут после введения контрастного вещества

• мультипланарные реконструкции

  • 3 мм аксиальные, сагиттальные и корональные реконструкции головного мозга

  • 3 мм аксиальные, сагиттальные и корональные реконструкции в костном окне

Методика проведения КТ головы зависит от доступного томографа и разделяется на две основные категории: 

• пошаговое сканирование (последовательное)

• объемный сбор данных (спиральное сканирование) 

Исторически получали только изображения в аксиальной плоскости. В настоящее время стандартной практикой является сбор объемных/спиральных данных с последующей мультипланарной реконструкцией, а также получение более традиционных аксиальных серий с толстыми срезами.

Помимо различных плоскостей, изображения также можно реконструировать с использованием различных алгоритмов (например, костного алгоритма или алгоритма для мягких тканей) и просматривать в различных окнах (например, в мозговом окне, субдуральном окне или костном окне) для лучшей дифференцировки характеристик различных тканей.

Пошаговое сканирование (step-and-shoot)

Пошаговое сканирование (step-and-shoot) было первой описанной методикой, но в современных томографах оно в значительной степени уступило место спиральному сканированию и получению объемных наборов данных (см. ниже).

При пошаговом сканировании (step-and-shoot) рентгеновская трубка/детектор КТ совершает полный оборот вокруг неподвижного пациента («shoot»), формируя одно аксиальное изображение. Затем стол/гентри перемещается на заданное расстояние («step»), и процесс повторяется для получения следующего аксиального изображения. Традиционно это были срезы толщиной 10 мм на уровне больших полушарий головного мозга и срезы толщиной 5 мм на уровне основания черепа и задней черепной ямки. 

Первоначально томографы были зафиксированы таким образом, что плоскость сканирования располагалась под прямым углом к полу. Первой описанной аксиальной плоскостью для КТ головного мозга была орбитомеатальная линия. Однако относительно скоро появилась возможность наклонять плоскость сканирования, и в качестве стандартной стала использоваться плоскость, параллельная крыше глазницы. Это давало преимущество за счёт исключения хрусталика из зоны сканирования (по крайней мере, у некоторых пациентов) и уменьшения артефактов от зубных пломб, проекция которых оказывалась ниже задней черепной ямки. 

Объёмный сбор данных

В настоящее время КТ-сканеры обычно получают полный объём данных сканирования путём непрерывного сканирования при перемещении гентри. Это формирует спиральную траекторию сканирования через тело пациента (отсюда термин спиральное сканирование). Преимущество этой методики заключается в том, что она формирует полный трехмерный (3D) объём данных, что, в свою очередь, позволяет создавать мультипланарные реконструкции (MPR) с толстыми или тонкими срезами с использованием различных алгоритмов.

Затем можно выбрать аксиальную плоскость в соответствии с любой желаемой плоскостью независимо от положения головы пациента во время сканирования. Все чаще стандартную аксиальную плоскость задают так же, как при МРТ, часто параллельно линии между бугорком турецкого седла и затылочным выступом (которая практически параллельна линии AC-PC). Корональные и сагиттальные реконструкции затем обычно выполняются под прямым углом к ней. 

Возможность быстро и легко создавать MPR действительно приводит к значительному увеличению количества изображений, требующих анализа, и объема дискового пространства, необходимого для их сохранения.

Вполне привычной стала ситуация, когда по результатам КТ головного мозга в PACS отправляются 4-миллиметровые мягкотканные и 1-миллиметровые костные реконструкции в трех плоскостях вместе с 3D-реформатом и даже перекрывающимися срезами по 0,6 мм (чтобы обеспечить возможность повторного импорта в систему объемного рендеринга для использования в будущем). Мы перешли от традиционных 30 изображений при КТ головного мозга к колоссальному объему данных из 1000+ изображений.

Практические рекомендации

• использование подходящего подголовника оптимизирует положение головы пациента и позволяет сократить протяженность и время сканирования, а следовательно, снизить лучевую нагрузку на пациента;

• всегда рассматривайте целесообразность выполнения бесконтрастной КТ головного мозга перед исследованием с контрастным усилением. Ознакомьтесь с локальными протоколами, чтобы определить, требуется ли бесконтрастная КТ головного мозга пациентам, которым она недавно уже выполнялась.