Радиопедия
Меню

Аутосомно-доминантный поликистоз почек

Синонимы: Аутосомно-доминантная поликистозная болезнь почек (АДПКП / ADPKD), Поликистозная болезнь почек взрослых (APCKD), APCKD, ADPCKD, Поликистоз почек взрослых, Кистозная болезнь почек III типа по Поттер, Кистозная болезнь почек 3 типа по Поттер, ADPKD, APKD

Frank Gaillard

Мочеполовая система

Аутосомно-доминантная поликистозная болезнь почек (АДПБП), также иногда называемая поликистозной болезнью почек взрослых, представляет собой наследственную форму кистозных заболеваний почек у взрослых. 

Аутосомно-доминантная поликистозная болезнь почек — одно из наиболее распространенных тяжелых наследственных заболеваний, встречающееся с частотой от 1:400 до 1:1000 человек, и наиболее частая наследственная причина терминальной стадии почечной недостаточности (ТСПН). На ее долю приходится 4-10% всех случаев ТСПН. 

Генетическое тестирование является дорогостоящим, поэтому диагноз обычно устанавливается на основании сочетания семейного анамнеза и обнаружения кист. Развитие технологий позволило выявлять кисты меньшего размера, что привело к предложениям по модификации критериев, например, две или более кисты в каждой почке по данным УЗИ у лиц группы риска в возрасте 30–40 лет. T2 FSE высокого разрешения обладает высокой чувствительностью в отношении субсантиметровых кист и более объективна. Было установлено, что выявление десяти или более кист в возрастной группе 16–49 лет у лиц группы риска обладает чувствительностью и прогностической ценностью положительного результата 100%; пороговое значение в пять кист может использоваться для отбора подходящих родственных доноров почки.

При рождении почки не изменены, со временем в них формируются множественные кисты. В возрасте 30 лет примерно у 68% пациентов выявляются кисты, видимые при ультразвуковом исследовании. Количество и размер кист увеличиваются с возрастом, и у всех пациентов в конечном итоге развиваются кистозные изменения.
К 60 годам примерно у 50% пациентов развивается терминальная стадия почечной недостаточности.

Клиническая картина вариабельна и включает: 

  • тупая боль в поясничной области различной степени выраженности и продолжительности: наиболее частый симптом

  • объёмные образования брюшной полости или поясничной области

  • гематурия

  • артериальная гипертензия: обычно развивается рано, часто предшествуя определяемому снижению рСКФ

  • нарушение функции почек вплоть до почечной недостаточности

Макроскопически в почках определяется большое количество кист различного размера (от нескольких мм до многих см) как в коре, так и в мозговом веществе. Они заполнены жидкостью различного цвета (от прозрачного или соломенно-жёлтого до цвета изменённой крови или «шоколадного», либо гнойного при инфицировании).

Большинство случаев наследуется по аутосомно-доминантному типу. Примерно в 30% случаев семейный анамнез не отягощён, и заболевание может быть обусловлено спонтанной мутацией.

Идентифицировано три гена с несколько различающимися фенотипами:

  • PKD1

    • расположен на хромосоме 16p

    • 80% случаев

    • кодирует трансмембранный белок полицистин-1

    • клинические проявления возникают раньше, выше вероятность прогрессирования до терминальной стадии почечной недостаточности, средний возраст — 54 года

  • PKD2

    • хромосома 4q

    • 15% случаев

    • кодирует полицистин-2

    • менее тяжёлое течение, терминальная стадия почечной недостаточности развивается в среднем в возрасте 74 лет

  • GANAB (редко)

    • ​хромосома 11q13

    • часто встречаются кисты печени +/- печёночная дисфункция

    • лёгкое поражение почек, терминальная стадия почечной недостаточности нехарактерна

Основной дефект затрагивает передачу сигналов в первичной ресничке и комплексе её базального тела/центросомы в эпителиальных клетках канальцев, приводя к нарушению регуляции канальцевого роста и формированию кист, что выражается в кистозном расширении почечных канальцев (всех отделов нефрона) у меньшей части нефронов. Кисты имеют вариабельные размеры, приводя к сдавлению и атрофии остальной паренхимы почки, повышению секреции ренина и эритропоэтина, а также к постепенному нарушению функции почек.

Ряд патологических состояний достоверно ассоциирован с АДПБП:

Полноценная визуализационная оценка пациентов с аутосомно-доминантным поликистозом почек может представлять трудности из-за больших размеров и количества кист, а также сопутствующего объёмного воздействия на прилежащие структуры. Все кисты необходимо оценивать на наличие атипичных признаков, которые могут свидетельствовать об осложнениях (например, кровоизлиянии или инфекции) либо о малигнизации (в частности, о развитии почечно-клеточного рака).

Увеличение почек связано с ухудшением их функции. Поэтому измерение объёма почек может использоваться для прогнозирования риска хронической почечной недостаточности.

Обзорная рентгенография не играет роли в наблюдении за пациентами с установленной АДПБП. Диагноз можно заподозрить при увеличении контуров почек, их полицикличности (многодольчатости) или плохой визуализации с сопутствующим смещением петель кишечника. 

Могут определяться множественные кальцинации, часто имеющие кольцевидную конфигурацию. 

При внутривенной урографии определяется симптом «швейцарского сыра» на нефрограмме за счёт множественных участков просветления, обусловленных кистами почек. Также описан симптом «паучьих лапок» на пиелограмме, поскольку чашечно-лоханочная система выглядит растянутой и истончённой вследствие объёмного воздействия кист почек.

Ультразвуковое исследование — быстрый, относительно недорогой метод, не связанный с ионизирующим излучением. Оно позволяет предположить диагноз и оценить наличие осложнений кист. 

Простые кисты почек выглядят анэхогенными с чёткими тонкими стенками, дистальным акустическим усилением и боковыми акустическими тенями. 

При кровоизлиянии или инфицировании в кистах определяется эхогенное содержимое без признаков внутреннего кровотока. В стенках кист может развиваться кальцинация. Почечно-клеточный рак, напротив, хотя на фоне АДПКП обычно имеет кистозное строение, содержит солидные компоненты с наличием кровотока. CEUS полезно для визуализации накопления контраста.

При незначительной травме могут возникать околопочечные и внутрипочечные гематомы.

Кисты могут выявляться в печени, селезёнке, поджелудочной железе и семенных пузырьках.

Простые кисты имеют вид округлых образований с ослаблением, близким к плотности воды, и тонкими ровными стенками. Осложнения, такие как кровоизлияние или инфекция, повышают ослабление содержимого кисты и вызывают дистрофическую кальцинацию стенок.

Сложное кистозное объёмное образование с накапливающим контраст солидным компонентом может указывать на почечно-клеточный рак (ПКР). Классификация кист почек по Bosniak имеет ограниченную ценность при АДПКП. Субтракционная КТ, МРТ или DECT чувствительны к накоплению контраста.

Т2-взвешенная МРТ высокого разрешения является наиболее чувствительным методом для выявления мелких кист почек. Простые кисты имеют тонкие стенки, а их содержимое по характеристикам аналогично воде.

  • T1: низкий сигнал

  • T2: высокий сигнал

  • T1 C+ (Gd)

    • следует рассмотреть применение контрастных препаратов группы II по классификации ACR со сверхнизким риском во избежание развития нефрогенного системного фиброза

    • простые кисты не должны содержать накапливающих контрастное вещество солидных компонентов

    • наличие накопления контраста солидным компонентом или перегородками должно вызывать подозрение на почечно-клеточный рак (ПКР) (NB: инфицированные кисты могут накапливать контраст по периферии, как и островки сохранной почечной ткани). Субтракционная МРТ может быть полезной.

Возможности медикаментозной терапии ограничены, но включают:

  • толваптан: при быстро прогрессирующей АДПБП

  • ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (АПФ) или блокаторы рецепторов ангиотензина (БРА): при артериальной гипертензии

    • Риск развития терминальной стадии почечной недостаточности различается: PKD1 ассоциирован с более ранним развитием тХПН (медиана ~50 лет), тогда как PKD2 обычно проявляется позже (медиана ~70 лет).

    В конечном итоге у многих пациентов развивается тХПН, требующая трансплантации или диализа (у 45% к возрасту 60 лет). Пациенты с мутациями PKD1 с большей вероятностью прогрессируют до тХПН, и часто это происходит в более раннем возрасте. Пациенты с большим общим объемом почек, скорректированным по росту, подвержены более высокому риску развития тХПН и могут получить пользу от антагонистов рецепторов вазопрессина, которые замедляют увеличение кист.

    Снижение почечной функции по рСКФ часто происходит на более поздних стадиях заболевания; общий объем почек, скорректированный по росту, и классификация Mayo Imaging Classification предоставляют ценную прогностическую информацию для стратификации риска и выбора тактики лечения.

    Осложнения могут быть как местными (т. е. со стороны почек), так и со стороны других систем органов.

    Почечные осложнения включают:

    • прогрессирующее снижение функции почек

    • артериальную гипертензию

    • рецидивирующие инфекции мочевыводящих путей

    • кровоизлияние в кисту или её инфицирование, приводящие к острой боли

    • разрыв кисты: приводит к забрюшинному кровоизлиянию

    • нефролитиаз: стаз мочи способствует камнеобразованию

    • масс-эффект вследствие увеличения размеров почек

    Внепочечные осложнения включают:

    В круг дифференциального диагноза по данным методов визуализации обычно входят:

    • болезнь фон Гиппеля — Линдау (vHL)

      • кисты почек и ПКР

      • кисты и опухоли поджелудочной железы

      • феохромоцитома

    • синдром смежных генов: крупные делеции хромосомы 16 с перекрывающимися признаками APKD и TSC

    • кисты, обусловленные первичным заболеванием почек

      • паренхима почки изменена, уменьшена в объеме, с повышенной эхогенностью на УЗИ

    • множественные «случайные» кисты почек

      • обычно в значительно меньшем количестве

      • почка не увеличена

    • гидронефроз, симулирующий множественные кисты

    • приобретенная кистозная болезнь почек: развивается у пациентов с хронической почечной недостаточностью (особенно находящихся на диализе)

    • аутосомно-рецессивная поликистозная болезнь почек (ARPKD)

      • увеличенная почка

      • кисты очень многочисленные и мелкие

      • изменения присутствуют в детском возрасте

      • кортикомедуллярная дифференцировка утрачена

    • медуллярная кистозная болезнь

      • кисты меньшего размера и расположены на границе коркового и мозгового вещества

    • мультикистозная дисплазия почки

      • может быть односторонней, в отличие от ADPKD

    • локализованная кистозная болезнь почек

    • диагноз обычно устанавливается с помощью методов лучевой диагностики у лиц из группы риска

    • скорректированный по росту общий объём обеих почек и объём оставшейся нормальной ткани почек являются наилучшими предикторами будущей функции почек и необходимости применения антагонистов рецепторов вазопрессина

    • цилиопатии

    Article courtesy of Frank Gaillard, Radiopaedia.org, rID: 10257, CC BY-NC-SA

    Клинические случаи