Дивертикулёз толстой кишки

Дивертикулёз толстой кишки означает наличие множественных дивертикулов. Его следует четко отличать от дивертикулита, который характеризуется воспалением и инфицированием одного или нескольких дивертикулов.

Эпидемиология

Дивертикулёз очень распространен в странах западного мира и чаще всего встречается у пожилых людей. В возрасте 40 лет дивертикулы выявляются примерно у 5% населения, в возрасте 60 лет — примерно у 30%, увеличиваясь до 50–80% к 80 годам. 

Клиническая картина

У подавляющего большинства людей дивертикулёз протекает бессимптомно. Тем не менее, из-за высокой распространенности дивертикулы являются частой причиной обращения за медицинской помощью и госпитализации. 

Пациенты предъявляют жалобы на периодические боли в левой половине живота и частые запоры. Клинические проявления симптоматической дивертикулярной болезни (т. е. клиническая картина осложненного дивертикулёза) включают в себя:

• дивертикулит
• кровотечение из нижних отделов ЖКТ («дивертикулярное кровотечение»)

Патология

Практически все дивертикулы толстой кишки представляют собой ложные дивертикулы: слизистая оболочка выпячивается через дефект в мышечной оболочке и покрыта вышележащей серозной оболочкой (где она имеется). Это выпячивание обычно происходит в местах вхождения питающих артерий в стенку толстой кишки, поэтому они чаще располагаются по брыжеечному краю кишки. 

Считается, что их развитие связано с повышенным внутрипросветным давлением, которое может быть следствием малого объема стула. Повышение давления, как полагают, связано с хроническими запорами и натуживанием. Толстая кишка укорочена и гипертрофирована (миохоз толстой кишки).

Также отмечается повышенная частота возникновения дивертикулов у пациентов с заболеваниями соединительной ткани, например, такими как синдром Элерса — Данлоса, синдром Марфана, склеродермия. 

Дивертикулы толстой кишки чаще всего встречаются в сигмовидной кишке и, в меньшей степени, в нисходящей ободочной кишке. Однако может поражаться вся толстая кишка, при этом у 15% пациентов выявляются правосторонние дивертикулы. У пациентов из стран Азии правосторонние дивертикулы встречаются чаще и могут быть как одиночными, так и множественными.

Гигантский дивертикул толстой кишки встречается редко и обычно исходит из сигмовидной кишки.

Рентгенологические признаки

Размеры дивертикулов варьируют от нескольких миллиметров до нескольких сантиметров.

Ирригоскопия

Ирригоскопия как с одинарным, так и с двойным контрастированием позволяет визуализировать дивертикулы в виде заполненных барием выпячиваний.

При визуализации «en face» они могут напоминать полипы, но их можно дифференцировать по скоплению контрастного вещества внутри дивертикула с формированием мениска. Даже на обзорных снимках в положении лежа их обычно удается различить (см. дифференциальный диагноз ниже).

Ультразвуковое исследование

Дивертикулы могут визуализироваться как заполненные газом выпячивания ободочной кишки, особенно если анатомические особенности пациента позволяют использовать линейный датчик.

КТ

Дивертикулы обычно оконтуриваются газом. Стенка ободочной кишки может быть утолщена, а сама кишка — укорочена. При виртуальной КТ-колоноскопии они визуализируются в виде замкнутых колец, очерчивающих шейку дивертикула.

Лечение и прогноз

У большинства пациентов заболевание протекает бессимптомно на протяжении всей жизни и не требует лечения. Диета с высоким содержанием клетчатки может снизить частоту образования дивертикулов и риск развития осложнений. Лечение обычно требуется только при дивертикулите или дивертикулярном кровотечении.

Дифференциальный диагноз

Дифференциально-диагностический ряд для неосложненных дивертикулов невелик, однако их необходимо отличать от полипов при исследованиях с барием и виртуальной КТ-колоноскопии из-за возможного внешнего сходства. Кроме того, при наличии выраженного утолщения стенки вследствие гипертрофии мышечного слоя дивертикулез необходимо дифференцировать с колоректальным раком, учитывая принципиальные различия в тактике лечения.

Полипы

• при ирригоскопии с двойным контрастированием дивертикулы необходимо дифференцировать с полипами, хотя обычно это не представляет сложностей
• при визуализации в фас («en face») они могут напоминать полипы, но отличаются наличием депонирования контрастного вещества внутри дивертикула с формированием мениска
• даже на обзорных снимках в положении лежа их обычно можно дифференцировать: контрастное вещество часто очерчивает ножку полипа и постепенно сходит на нет к периферии, тогда как при дивертикуле скопление контрастного вещества формирует округлый мениск с затуханием в центре
• при виртуальной КТ-колоноскопии дивертикулы визуализируются как замкнутые кольца, очерчивающие шейку, тогда как полипы имеют незамкнутое кольцо

Колоректальный рак

• при КТ-колонографии двумя наиболее информативными признаками для дифференциальной диагностики колоректального рака и дивертикулярной болезни являются отсутствие дивертикулов в зоне сужения (стриктуры) и наличие нависающих краев (симптома уступа), при этом оба признака обладают высокой отрицательной и положительной прогностической ценностью в отношении рака
• к другим признакам, указывающим на рак, относятся меньшая протяженность пораженного сегмента, разрушение складок слизистой оболочки, ригидность/выпрямление сегмента, отсутствие утолщения фасции, а также большее количество и более крупные размеры регионарных лимфатических узлов