Цитотоксические очаги мозолистого тела (CLOCCs)

Цитотоксические поражения мозолистого тела (CLOCCs) представляют собой группу разнородных состояний, способных вызывать изменение сигнала в мозолистом теле, как правило, с вовлечением валика. 

Терминология

Термин «цитотоксические поражения мозолистого тела» (CLOCCs) был предложен в качестве более точного описания этого феномена, ранее известного под различными названиями, включая транзиторные очаги валика мозолистого тела, обратимые очаги валика и синдром обратимого поражения валика мозолистого тела (RESLES). CLOCCs не только лучше отражает понимание лежащей в основе патофизиологии данных изменений, но и не подразумевает их строгую локализацию исключительно в валике. В связи с этим данный термин является более предпочтительным. 

Клиническая картина

Клиническая картина обусловлена основным патологическим процессом (см. ниже), а не самим очагом в мозолистом теле. В отличие от многих других очагов мозолистого тела, при CLOCCs не выявляется убедительных признаков или симптомов межполушарного разобщения, таких как псевдонеглект, синдром чужой руки, апраксия левой руки, аграфия, алексия и зрительная апраксия.

Патология

Хотя выявлено множество первопричин, эти очаги, судя по всему, возникают в результате стереотипного каскада цитокинов и активированных клеток. Первичное повреждение приводит к высвобождению макрофагами провоспалительных цитокинов (IL-1 и IL-6), что, в свою очередь, запускает каскад изменений, включающий привлечение Т-лимфоцитов, нарушение гематоэнцефалического барьера, продукцию TNF-α и активацию астроцитов. Конечным результатом является массивное увеличение уровня внеклеточного глутамата, что через взаимодействие с рядом рецепторов клеточных мембран приводит к поступлению воды как в астроциты, так и в нейроны, макроскопически проявляясь цитотоксическим отёком.

По-видимому, причиной преимущественного поражения валика мозолистого тела является высокая плотность олигодендроцитов, экспрессирующих большое количество глутамат-чувствительных рецепторов.

Этиология

Цитотоксические очаги мозолистого тела наблюдаются при самых разнообразных клинических состояниях, хотя конкретные описанные в публикациях патологии различаются. Классически CLOCCs выявляются у пациентов с судорожными приступами или метаболическими нарушениями, однако признано и множество других этиологических факторов. Описанные причины включают: 

• судорожные приступы

  • сложная взаимосвязь — CLOCCs встречаются в различных ситуациях:

    • приём противосудорожных препаратов (с приступами или без них)

    • внезапная отмена противосудорожных препаратов (классический вариант)

    • приступы на фоне или без приёма противосудорожных препаратов

• метаболические нарушения

  • электролитный дисбаланс (например, гипераммониемия, гипер- и гипонатриемия)

  • гемолитико-уремический синдром

  • печёночная энцефалопатия

  • гипогликемия

  • болезнь Маркиафавы — Биньями

  • осмотическая демиелинизация (например, экстрапонтинный миелинолиз)

  • энцефалопатия Вернике

  • болезнь Вильсона

• инфекции

  • описаны при широком спектре внутричерепных инфекций, включая абсцесс головного мозга, энцефалит, менингит и острый церебеллит; некоторые из этих состояний могут быть описаны как вызывающие лёгкую энцефалопатию с обратимым поражением валика мозолистого тела (MERS)

    • вирусные (например, грипп, корь, герпес, эпидемический паротит, аденовирус, вирус ветряной оспы, ротавирус, SARS-CoV-2)

    • бактериальные (например, сальмонеллез, болезнь легионеров)

    • микобактериальные (например, туберкулёзный менингит)

• злокачественные новообразования ЦНС

  • многие связаны с химиотерапией и/или судорогами

• лекарственные препараты и токсины

  • антидепрессанты (например, амитриптилин)

  • противосудорожные препараты (например, карбамазепин, ламотриджин, фенитоин)

  • антипсихотики (например, клозапин)

  • химиотерапевтические препараты (например, циклоспорин, фторурацил)

  • кортикостероиды

  • пестициды (например, метилбромид)

• субарахноидальное кровоизлияние

  • особенно при большом объеме

  • не являются результатом вазоспазма

Рентгенологические признаки

Транзиторные очаги валика мозолистого тела отчетливо определяются только на МРТ, где выделяют три характерных паттерна: 

1. четко очерченные, мелкие, овальные очаги по срединной линии в толще валика (наиболее часто)

2. более распространенные, менее четко очерченные очаги неправильной формы, распространяющиеся по всему валику и на прилежащие полушария (симптом бумеранга) 

3. более выраженное распространение кпереди на тело мозолистого тела

Меньшие по размеру, четко очерченные очаги типично выявляются на фоне судорожных приступов/отмены противосудорожных препаратов, тогда как более крупные очаги более характерны для других этиологических причин.  

МРТ

Эти очаги демонстрируют типичные признаки цитотоксического отёка: 

• T1: гипоинтенсивный

• T2: гиперинтенсивный

• DWI/ADC: ограничение диффузии (ADC обычно 300–500 x 10 mm/s)

• T1 C+ (Gd): без накопления контраста

Некоторые исследования показали, что у пациентов обычно наблюдается полное регрессирование изменений по данным МРТ в течение 1 месяца, чаще всего в течение 1 недели после неврологического восстановления.

Лечение и прогноз

Прогноз в значительной степени определяется основной причиной. Однако в случаях, когда очаги связаны с эпилепсией или приёмом противосудорожных препаратов, прогноз обычно благоприятный.

Дифференциальный диагноз

В зависимости от литературных источников некоторые рассматриваемые нозологии дифференциального диагноза включены в список этиологических факторов CLOCCs. В любом случае при выявлении очага в валике мозолистого тела следует учитывать:

• демиелинизация

  • рассеянный склероз (РС)

  • острый рассеянный энцефаломиелит (ОРЭМ)

• инфаркт (например, окклюзия перикаллезной артерии)

• синдром задней обратимой энцефалопатии (PRES)

• травма (например, диффузное аксональное повреждение): патологический сигнал от тела и валика, вызывает эффект восприимчивости (blooming) на SWI

• опухоли (например, диффузная глиома, лимфома)

• болезнь Маркьяфавы — Биньями