Острый рассеянный энцефаломиелит (ОРЭМ)

Острый рассеянный энцефаломиелит (ADEM), как следует из названия, характеризуется острым воспалением и демиелинизацией белого вещества, обычно возникающими после недавно (за 1–2 недели) перенесенной вирусной инфекции или вакцинации. Серое вещество также вовлекается в процесс, хотя и в меньшей степени, как и спинной мозг.

Хотя ОРЭМ обычно протекает монофазно, почти у 10% пациентов может развиться рецидив со второй атакой ОРЭМ. Такое состояние описывают как мультифазный диссеминированный энцефаломиелит (МДЭМ). Последующие рецидивы не согласуются с диагнозом ОРЭМ/МДЭМ и неизменно обусловлены другим фоновым рецидивирующим нейровоспалительным заболеванием, таким как рассеянный склероз (РС) у детей, заболевание, ассоциированное с антителами к гликопротеину миелиновых олигодендроцитов (MOGAD), или заболевание спектра оптиконевромиелита (ЗСОНМ).

Эпидемиология

Как правило, ОРЭМ развивается у детей или подростков, медианный возраст составляет 5–8 лет, хотя случаи заболевания описаны во всех возрастных группах. Заболеваемость ОРЭМ составляет ~0,5 на 100 000 человек в год. В некоторых исследованиях наблюдались сезонные пики (зима/весна), что подтверждает гипотезу об инфекционной этиологии, при этом у многих пациентов клиническая картина развивается после перенесенной инфекции верхних дыхательных путей.

Хотя сообщалось о развитии ОРЭМ после вакцинации, на такие случаи приходится менее 5–10%, и риск для конкретного ребенка от предотвращаемого заболевания — как от самой болезни, так и от риска развития ОРЭМ, спровоцированного ею, — значительно превышает риск развития редкого осложнения в виде ОРЭМ вследствие вакцинации.

В отличие от многих других демиелинизирующих заболеваний (например, рассеянного склероза или заболеваний спектра оптиконейромиелита), для ОРЭМ не характерно преобладание лиц женского пола; напротив, наблюдается незначительное преобладание пациентов мужского пола.

Диагностика

Критерии Международной группы по изучению детского рассеянного склероза (2013) для диагностики ОРЭМ:

• первый полифокальный клинический эпизод поражения ЦНС предположительно воспалительной демиелинизирующей этиологии

• энцефалопатия: нарушение сознания или поведения, не объяснимое лихорадкой, системным заболеванием или постиктальными симптомами

• изменения головного мозга на МРТ, соответствующие демиелинизации в острой фазе (3 месяца), с типичными характеристиками:

  • диффузные, плохо отграниченные, крупные (>1-2 см) очаги с преимущественным поражением белого вещества полушарий большого мозга

  • T1-гипоинтенсивные очаги в белом веществе встречаются редко

  • могут присутствовать очаги в глубоком сером веществе (например, в таламусе или базальных ядрах)

• отсутствие новых клинических данных исследования или данных МРТ через 3 месяца и более после клинического дебюта

Мультифазный диссеминированный энцефаломиелит (MDEM) определяется согласно критериям Международной группы по изучению детского рассеянного склероза (2013) как два эпизода, соответствующих ОРЭМ, с интервалом в три месяца, за которыми не следует каких-либо дальнейших эпизодов.

Дифференциальная диагностика ОРЭМ и рассеянного склероза у детей иногда может быть затруднительной. Наиболее общепринятыми диагностическими критериями для дифференциальной диагностики у детей являются критерии Каллена для РС-ОРЭМ.

Клиническая картина

ОРЭМ обычно является монофазным (>90%), острым заболеванием, прогрессирующим в течение нескольких дней, хотя отдельные радиологические очаги могут находиться на различных стадиях развития, созревая на протяжении нескольких недель. В пределах 10% случаев наблюдается рецидив после первых трех месяцев. 

В отличие от рассеянного склероза, симптомы носят скорее системный, чем очаговый характер и включают энцефалопатию, угнетение уровня сознания (варьирующее от вялости/летаргии до комы), лихорадку, головную боль, судорожные приступы и мультифокальный неврологический дефицит, включая гемипарез, параличи черепных нервов, атаксию и двигательные расстройства. В клинической картине могут доминировать поведенческие нарушения, включая депрессию, бредовые состояния и психоз.

Патология

Считается, что ADEM возникает в результате перекрёстной иммунной реактивности к вирусным антигенам, запускающей последующий аутоиммунный ответ, направленный против аутоантигенов миелина (например, основного белка миелина, олигодендроцитарного белка миелина, протеолипидного белка) в ЦНС. Примерно в половине всех подтверждённых случаев могут выявляться антитела класса IgG к MOG (миелин-олигодендроцитарному гликопротеину) (см. MOGAD). 

Патоморфологическим признаком является перивенулярное воспаление с ограниченными «муфтами демиелинизации», что также характерно для рассеянного склероза. Однако при рассеянном склерозе обычно определяются сливные пласты макрофагальной инфильтрации в сочетании с реактивными астроцитами в полностью демиелинизированных областях.

Маркеры

• в ЦСЖ может определяться умеренный плеоцитоз, либо уровень лейкоцитов может быть в пределах нормы

• в ЦСЖ может выявляться повышенный уровень белка

• олигоклональные полосы в ЦСЖ обычно отсутствуют

• могут определяться антитела к MOG (обычно исследуются в сыворотке крови)

Рентгенологические признаки

Картина варьирует от точечных очагов до опухолеподобных зон, расположенных в супратенториальном и/или субтенториальном белом веществе. Масс-эффект от опухолеподобных очагов может быть меньше, чем ожидается для их размера. Очаги обычно двусторонние, но асимметричные. Может наблюдаться поражение коры головного мозга, подкоркового серого вещества — особенно таламусов — и ствола головного мозга, что помогает в дифференциальной диагностике с рассеянным склерозом. По сравнению с рассеянным склерозом, вовлечение мозолисто-септальной границы нехарактерно.

Помимо очагов с вовлечением серого вещества, также могут вырабатываться антитела к базальным ганглиям, особенно на фоне постстрептококкового фарингита, что приводит к более диффузному поражению. В спинном мозге могут определяться сливные интрамедуллярные очаги с вариабельным накоплением контраста, которые наблюдаются примерно в одной трети случаев.

КТ

Очаги обычно представляют собой нечеткие зоны пониженной плотности в белом веществе и могут демонстрировать периферическое накопление контраста.

МРТ

МРТ значительно более чувствительна, чем КТ, и демонстрирует очаги, характерные для демиелинизации:

• T1: «черные дыры» отсутствуют

• T2/FLAIR: зоны повышенного сигнала с перифокальным отеком, обычно расположенные субкортикально; также могут поражаться таламусы и ствол мозга

• T1 C+ (Gd): часто определяется точечное, кольцевидное или дугообразное накопление контраста (симптом разомкнутого кольца) по переднему краю воспаления; отсутствие накопления контраста не исключает диагноз

• DWI: может определяться ограничение диффузии по периферии; в центре очага, несмотря на гиперинтенсивный сигнал на T2 и гипоинтенсивный на T1, выраженное ограничение на DWI отсутствует (ср. абсцесс головного мозга), как не наблюдается и полного отсутствия сигнала на DWI, характерного для кисты; это связано с увеличением количества внеклеточной воды в зоне демиелинизации

Перенос намагниченности может помочь дифференцировать ОРЭМ от рассеянного склероза: визуально неизмененная ткань головного мозга (на T2-взвешенных изображениях) имеет нормальный коэффициент переноса намагниченности и нормальную диффузивность, тогда как при рассеянном склерозе оба эти показателя значительно снижены.

Лечение и прогноз

Лечение обычно включает метилпреднизолон; внутривенный иммуноглобулин и плазмаферез применяются у пациентов, резистентных к терапии стероидами.

Полное выздоровление в течение одного месяца является наиболее частым исходом (50-60%), тогда как остаточные явления (чаще всего судорожные приступы) наблюдаются в значительной доле случаев (20-30%) ^ref.

У небольшой части пациентов (по опубликованным данным от 10 до 20%) течение заболевания носит более фульминантный характер, требуя лечения в условиях отделения реанимации и интенсивной терапии, и может даже приводить к летальному исходу (в 1–3% случаев), хотя с внедрением широкомасштабной вакцинации против кори и терапии стероидами эти показатели значительно снизились по сравнению с историческими данными. В случаях с неблагоприятным исходом в очагах ОРЭМ могут определяться кровоизлияния — состояние, известное как острый геморрагический лейкоэнцефалит (болезнь Хёрста).

При установлении диагноза ОРЭМ нередко наблюдается трансформация в рассеянный склероз, о чем сообщается вплоть до 35% случаев. Поскольку лихорадка и инфекция являются общеизвестными триггерами рассеянного склероза, неудивительно, что указание на недавно перенесенную инфекцию выявляется и при клинически изолированном синдроме (КИС).

Дифференциальный диагноз

Общий спектр дифференциальной диагностики по данным лучевых методов исследования включает:

• острый геморрагический лейкоэнцефалит (болезнь Хёрста)

• заболевание, ассоциированное с антителами к гликопротеину миелиновых олигодендроцитов (MOGAD)

• рассеянный склероз

  • вариант Марбурга

  • концентрический склероз Бало

  • вариант Шильдера

• острый некротизирующий энцефалит детского возраста (ANEC) 

• синдром Сусака

• CLIPPERS/SLIPPERS