Синдром Сусака

Синдром Сусака, также известный как ретинокохлеоцеребральная васкулопатия или SICRET-синдром (small infarctions of cochlear, retinal and encephalic tissue — мелкие инфаркты ткани улитки, сетчатки и головного мозга), представляет собой редкий синдром, обычно поражающий женщин молодого и среднего возраста, который клинически характеризуется триадой: острой или подострой энцефалопатией, двусторонней сенсоневральной тугоухостью и окклюзиями ветвей артерии сетчатки.

Эпидемиология

Заболевание чаще встречается у женщин в возрасте от 2-го до 4-го десятилетий жизни. Соотношение поражения женщин и мужчин составляет приблизительно 3:1.

Диагностика

В 2016 году Европейским консорциумом по синдрому Сусака (EuSaC) были предложены диагностические критерии, которые разделяют пациентов на категории определенного и вероятного диагноза синдрома Сусака на основании наличия определенных клинических и визуализационных признаков. Для этого требуются МРТ головного мозга с контрастным веществом, флуоресцентная ангиография и аудиометрия.

Критерии включают: 

1. поражение головного мозга

   • i. симптомы и клинические данные:

     • впервые возникшие когнитивные нарушения

     • изменения поведения

     • впервые возникшие очаговые неврологические симптомы

     • головная боль (в пределах 6 месяцев от постановки диагноза; мигренозного или давящего характера)

   • ii. признаки визуализации

     • округлые T2-гиперинтенсивные очаги по типу «снежков»

     • как минимум один очаг в мозолистом теле

     • лептоменингеальное накопление контраста

     • четко отграниченное серое вещество с накоплением контраста на T1-взвешенных томограммах

2. поражение сетчатки

   • i. наличие симптомов или клинических данных не обязательно

   • ii. офтальмологические исследования

     • окклюзии ветвей артерии сетчатки (BRAO) 

     • гиперфлуоресценция артериальной стенки (AWH)

     • секторальное поражение при оптической когерентной томографии (OCT)

3. вестибулокохлеарное поражение

   • i. симптомы и клинические данные:

     • впервые возникший шум в ушах

     • впервые возникшее снижение слуха

     • впервые возникшее периферическое головокружение

   • ii. исследование функции внутреннего уха

     • аудиограмма, подтверждающая снижение слуха

     • головокружение, подтвержденное калорической пробой и вестибулярными вызванными миогенными потенциалами

Для достоверного диагноза синдрома Сусака требуется выполнение всех трех критериев и их подкритериев, иными словами: 1-i, 1-ii, 2-ii, 3-i и 3-ii.

Вероятный диагноз синдрома Сусака может быть установлен при выполнении двух из трех критериев. 

Клиническая картина

Синдром Сусака классически включает в себя клиническую триаду:

• острая или подострая энцефалопатия, которая может проявляться широким спектром симптомов, например нарушением памяти, спутанностью сознания, поведенческими нарушениями, атаксией, дизартрией, параноидным психозом и головными болями

• сенсоневральная тугоухость, особенно на низких и средних частотах

• окклюзии ветвей центральной артерии сетчатки (BRAO), приводящие к выпадению полей зрения, которые следует выявлять с помощью флуоресцентной ангиографии

В дебюте заболевания полная триада выявляется лишь у меньшинства пациентов (13–35%) и может волнообразно меняться на протяжении 1–2 лет, что часто приводит к поздней диагностике.

Патология

Основным патогенетическим механизмом, вероятно, является аутоиммунная эндотелиопатия (микроангиопатия) прекапиллярных артериол головного мозга, сетчатки и внутреннего уха с последующей эмболизацией. Вследствие этого возникают микроинфаркты, сопровождающиеся пролиферацией и гипертрофией эндотелия, утолщением базальной мембраны, а также утолщением адвентиции прекапиллярных артериол с утратой внутренней эластической мембраны. Демиелинизация не является характерным патоморфологическим признаком синдрома Сусака, в отличие от рассеянного склероза.

Маркеры

Антитела к эндотелиальным клеткам (AECA) в некоторых исследованиях рассматриваются как перспективный маркер, однако они пока не считаются специфичными для этого синдрома. 

Рентгенологические признаки

МРТ 

Характерные радиологические признаки присутствуют даже в тех случаях, когда еще не проявились все компоненты клинической триады. Обычно выявляются множественные мелкие очаги в белом веществе с преимущественным поражением мозолистого тела.

Очаги в мозолистом теле считаются практически патогномоничными и имеют множество важных характерных особенностей:

• обычно поражают центральные волокна тела и валика мозолистого тела, не затрагивая его нижнюю поверхность (с относительной сохранностью периферии) 

• очаги мелкие (3–7 мм) и напоминают:

  • симптом «снежков» на T2 и FLAIR в острой фазе

  • «штампованные» отверстия на T1 в хронической фазе

Помимо мозолистого тела, очаги могут также поражать перивентрикулярное белое вещество, полуовальный центр, мозжечок, ствол головного мозга и средние ножки мозжечка. Также описан симптом «нитки жемчуга», обусловленный точечными микроинфарктами во внутренней капсуле.

Сигнальные характеристики всех этих очагов включают:

• T1

  • гипоинтенсивный по отношению к неизменённому белому веществу, особенно в хронической стадии (см. «чёрные дыры» на T1)

• T1 C+ (Gd)

  • очаги часто накапливают контрастное вещество в острой стадии

  • также может определяться лептоменингеальное накопление контраста независимо от локализации очагов (особенно в мозжечке)

• T2/FLAIR

  • гиперинтенсивный по отношению к неизменённому белому веществу

• DWI/ADC

  • вариабельны и зависят от времени

  • в острой стадии активные микроинфаркты демонстрируют ограничение диффузии (высокий сигнал на DWI, снижение значений ADC)

  • со временем в очагах начинает определяться повышение значений ADC (облегчённая диффузия)

Лечение и прогноз

Тактика ведения в первую очередь включает незамедлительную иммуносупрессивную терапию. В остром периоде применяются кортикостероиды в сочетании как минимум с одним стероидсберегающим препаратом (например, внутривенный иммуноглобулин, микофенолата мофетил, ритуксимаб, циклофосфамид). Для поддерживающей терапии обычно продолжают комбинацию стероидсберегающих препаратов. Интратимпанальное введение дексаметазона также может помочь при снижении слуха, хотя клинический опыт неоднозначен. В тяжелых случаях тугоухости можно рассмотреть возможность установки кохлеарных имплантов, учитывая, что это может стать противопоказанием или ограничить диагностическую ценность последующих контрольных МРТ-исследований.

Хотя клинические рекомендации по лечению 2020 года не включают применение антиагрегантов (например, аспирина), их часто назначают.

Прогноз зависит от тяжести заболевания. У некоторых пациентов могут сохраняться остаточные неврологические последствия, особенно связанные с инфарктом сетчатки.

История и этимология

Заболевание было впервые описано John O Susac (1940–2012), американским неврологом и нейроофтальмологом, и его коллегами в их фундаментальной статье 1979 года, посвященной двум пациентам с классической клинической триадой. Эпоним впервые получил известность в 1986 году, когда на нейроофтальмологической конференции был представлен пациент с той же триадой, которую описали Susac и соавт., что побудило одного из участников конференции воскликнуть: «Это синдром Сусака!». 

Дифференциальный диагноз

Схожую МР-картину могут давать другие патологические состояния:

• демиелинизирующие заболевания

  • рассеянный склероз

  • острый рассеянный энцефаломиелит (ОРЭМ)

• множественные инфаркты, вызванные:

  • тромбоэмболической болезнью

  • CADASIL

  • васкулиты

    • васкулит, ассоциированный с системной красной волчанкой (СКВ)

• транзиторный очаг в валике мозолистого тела: характеризуется ограничением диффузии и отсутствием накопления контраста

• болезнь Маркиафавы-Биньями