Васкулит центральной нервной системы

Васкулиты центральной нервной системы (ЦНС) представляют собой гетерогенную группу воспалительных заболеваний (васкулит или церебральный ангиит), поражающих стенки кровеносных сосудов головного мозга, спинного мозга и мозговых оболочек. Процесс поражает преимущественно сосуды мелкого и среднего калибра, но может вовлекать и крупные сосуды.

Цель этой статьи — обсуждение первичного ангиита ЦНС (PACNS), также известного как первичный васкулит ЦНС (PCNSV), поскольку другие васкулиты уже рассмотрены в отдельных статьях. Для общего обсуждения этой патологии обратитесь к статье васкулит.

Терминология

Васкулиты ЦНС классифицируются как:

• первичные: ограничены ЦНС без поражения других систем — называются первичным ангиитом ЦНС

• вторичные: возникают на фоне системного воспалительного или инфекционного процесса

Обратите внимание, что эта классификация отличается от используемой при обсуждении системных васкулитов.

Эпидемиология

Первичный ангиит ЦНС остается редким заболеванием с расчетной средней ежегодной заболеваемостью 2,4 случая на миллион. Заболевание встречается у пациентов любого возраста, однако пик приходится примерно на 50 лет, при этом мужчины болеют чаще женщин.

Вторичные причины васкулита ЦНС встречаются значительно чаще, чем первичный ангиит ЦНС. Для получения более подробной информации см. статьи по конкретным видам васкулитов.

Клиническая картина

Клинические проявления первичного ангиита ЦНС неспецифичны. Часто отмечается длительный продромальный период, хотя у некоторых пациентов клиническая картина развивается остро. Диагноз устанавливается на основании критериев Калабрезе (Calabrese), которые включают:

• наличие приобретенного, не объяснимого другими причинами неврологического или психического дефицита

• наличие классических ангиографических или гистопатологических признаков ангиита в пределах ЦНС (биопсия остается референсным стандартом диагностики)

• отсутствие признаков системного васкулита или любого другого заболевания, которое могло бы вызвать или имитировать ангиографические или патоморфологические признаки болезни

К частым клиническим проявлениям относятся головная боль (громоподобная головная боль встречается редко), когнитивные нарушения, очаговый неврологический дефицит (например, слабость, зрительные нарушения, афазия) вследствие инсульта (ишемического или геморрагического) и судорожные приступы.

Когда поражение является частью системного заболевания, диагностика может быть проще, если только церебральные симптомы не проявляются первыми. Для получения дополнительной информации о клинических проявлениях обратитесь к статье о конкретном васкулите.

Патология

Практически для всех форм васкулита, включая первичный ангиит ЦНС, триггерный фактор неизвестен. Диагноз обычно устанавливается на основании биопсии, при этом повторная биопсия требуется примерно в 10% случаев. Наиболее частой описанной локализацией для биопсии является височная доля.

Вторичные васкулиты ЦНС:

• с поражением крупных сосудов

  • артериит Такаясу: поражение ЦНС наблюдается редко

  • гигантоклеточный артериит

• с поражением сосудов среднего калибра

  • узелковый полиартериит

  • болезнь Кавасаки

• с поражением мелких сосудов

  • IgA-артериит

  • микроскопический полиангиит (микроскопический полиартериит)

  • гранулематоз с полиангиитом

  • эозинофильный гранулематоз с полиангиитом

• сосуды различного калибра

  • синдром Когана

  • болезнь Бехчета

• ассоциированные с системными заболеваниями

  • системная красная волчанка

  • ревматоидный артрит

  • синдром Шегрена

  • антифосфолипидный синдром

  • системный склероз

• ассоциированные с установленной этиологией 

  • васкулит, вызванный инфекцией (например, VZV, сифилис, туберкулез, криптококкоз)

  • лекарственно-индуцированный (например, амфетамины)

  • индуцированный злокачественным новообразованием

  • радиационно-индуцированный (лучевой)

Маркеры

Высокая скорость оседания эритроцитов (СОЭ), повышенный C-реактивный белок (СРБ), а также увеличение количества лейкоцитов и уровня белка в цереброспинальной жидкости (ЦСЖ) могут вызывать подозрение на церебральный васкулит. Изменения в ЦСЖ выявляются в 78% случаев. Комплексное исследование ЦСЖ должно выходить за рамки простого подсчета клеток и определения концентрации белка. Однако нормальные данные исследования ЦСЖ окончательно не исключают первичный ангиит ЦНС.

Рентгенологические признаки

Данные лучевых методов исследования при первичном ангиите ЦНС обычно вариабельны и неспецифичны; наиболее частыми изменениями являются ишемические инфаркты, встречающиеся примерно в 60% случаев. У большинства пациентов очаги ограничены головным мозгом, и менее чем у 10% пациентов поражение локализуется только в спинном мозге или одновременно в головном и спинном мозге.

КТ

На КТ могут определяться зоны пониженной плотности (гиподенсности), отражающие инфаркт. КТ-ангиография может выявлять мультифокальное сужение внутричерепных артерий и/или симптом «нитки бус» («чёток») в сосудах мелкого и среднего калибра.

МРТ

МРТ практически всегда выявляет патологические изменения и более специфична в обнаружении множественных инфарктов, которые, как правило, являются двусторонними, затрагивают различные сосудистые бассейны, имеют вариабельные размеры и находятся на разных стадиях развития. Одностороннее поражение описывается крайне редко.

Гиперинтенсивные на T2/FLAIR очаги в белом веществе выявляются почти в половине случаев, но являются неспецифичными. На GRE/SWI могут обнаруживаться геморрагические очаги, такие как церебральные микрокровоизлияния, внутричерепное кровоизлияние и, редко, субарахноидальное кровоизлияние. Менингеальное накопление контраста и/или накопление контраста паренхимой может наблюдаться приблизительно в 40% случаев. В случаях с вовлечением спинного мозга признанным сопутствующим проявлением является менингеальное накопление контраста.

МР-ангиография может выявлять мультифокальное сужение интракраниальных артерий и/или их чёткообразный вид (симптом «нитки бус») как в сосудах мелкого, так и среднего калибра. МРТ сосудистой стенки (VW-МРТ) может быть полезным дополнением к стандартной МРТ, позволяя дифференцировать васкулит, при котором наблюдается накопление контраста поражённой артериальной стенкой с её концентрическим утолщением, от других причин сужения сосудов, таких как бляшки при интракраниальном атеросклерозе (ICAD), синдром обратимой церебральной вазоконстрикции, расслоение и болезнь моямоя.

Ангиография (ДСА)

Цифровая субтракционная ангиография обычно выявляет очаговое или мультифокальное сегментарное сужение и/или четкообразную трансформацию (симптом «нитки бус») сосудов мелкого и среднего калибра. Окклюзии сосудов встречаются редко. Наиболее часто поражается средняя мозговая артерия, за ней следуют передняя и задняя мозговые артерии, и реже (<15%) — внутренняя сонная, позвоночные и базилярная артерии.

Важно отметить, что нормальная цифровая субтракционная ангиограмма не исключает васкулит ЦНС.

Лечение и прогноз

Лечение первичного ангиита ЦНС проводится с помощью иммуносупрессивной терапии. Индукционная терапия включает высокие дозы кортикостероидов в сочетании с циклофосфамидом или микофенолата мофетилом либо без них. Рекомендуется поддерживающая иммуносупрессивная терапия, наиболее часто включающая азатиоприн, микофенолата мофетил, метотрексат или ритуксимаб.

Тактика ведения ишемического инсульта на фоне первичного ангиита ЦНС имеет ограниченную доказательную базу. Согласно экспертному консенсусу, аспирин рекомендуется в качестве вторичной профилактики у пациентов с поражением сосудов крупного или среднего калибра.

История и этимология

Первичный ангиит ЦНС был впервые описан в 1959 году Humberto Cravioto и Irwin Feigin .

Дифференциальный диагноз

• синдром обратимой церебральной вазоконстрикции (RCVS)

• болезнь моямоя

• воспалительная церебральная амилоидная ангиопатия

• интракраниальный атеросклероз

• заболевание, ассоциированное с антителами к гликопротеину миелиновых олигодендроцитов (MOGAD)

Практические моменты

• несмотря на то, что данные исследования неспецифичны, МРТ обладает почти 100% чувствительностью при первичном ангиите ЦНС, а неизмененная картина МРТ практически исключает данный диагноз