Тройничный нерв

Тройничный нерв — пятый (ЧН V) черепной нерв, основная функция которого заключается в передаче чувствительной информации от лица и головы, хотя он также обеспечивает двигательную иннервацию жевательных мышц через нижнечелюстную ветвь (TA: nervus trigeminus или nervus cranialis V).

Он крупный и сложный по строению, имеет несколько ядер в стволе головного мозга (чувствительные и двигательные), а также множество связей с другими черепными нервами. Он обменивается парасимпатическими и вкусовыми волокнами и делится на многочисленные концевые ветви.

Анатомия

Ядра

Выделяют четыре ядра черепных нервов: три чувствительных и одно двигательное. 

Чувствительные ядра расположены в виде столба, который простирается от среднего мозга через мост и продолговатый мозг в верхние сегменты шейного отдела спинного мозга.

1. среднемозговое ядро: проприоцептивные волокна для мышц лица, глазницы, жевательных мышц и языка; проходит на всем протяжении среднего мозга латеральнее водопровода мозга 

2. главное чувствительное ядро: расположено в верхних отделах моста латеральнее двигательного ядра, отвечает за тактильную чувствительность для всех трех ветвей тройничного нерва

3. спинномозговое ядро: от нижних отделов моста до верхних отделов шейного отдела спинного мозга (вплоть до третьего шейного сегмента), отвечает за болевую и температурную чувствительность; кроме того, оно получает афферентные волокна от лицевого нерва, языкоглоточного нерва и блуждающего нерва

Двигательное ядро расположено в верхней части моста и отдает меньший двигательный корешок (см. ниже), который проходит в обход тройничного узла, присоединяется к нижнечелюстной ветви и иннервирует жевательные мышцы, а также челюстно-подъязычную мышцу, переднее брюшко двубрюшной мышцы, мышцу, натягивающую барабанную перепонку, и мышцу, натягивающую нёбную занавеску.

Двигательный и чувствительный корешки

Хотя тройничный нерв обычно описывают в единственном числе, на самом деле он выходит из ствола мозга / входит в него в виде нескольких нервных корешков.

Чувствительный корешок крупный, одиночный, входит в переднелатеральные отделы моста. 

Обычно кверху и медиальнее (суперомедиально) чувствительного корешка, на расстоянии в пределах 4 мм от него, выходит один или несколько двигательных корешков. Примерно в 50% случаев это одиночный нервный корешок, тогда как два или три корешка встречаются реже. Чаще всего они располагаются суперомедиально по отношению к чувствительному корешку, но могут находиться непосредственно сверху, медиально или даже суперолатерально. Эти нервные корешки можно визуализировать при стандартной МРТ.

Двигательный нерв не входит в состав тройничного узла (ганглия), а присоединяется к нижнечелюстной ветви при ее выходе через овальное отверстие.

Зона входа корешка нерва и переходная зона

Место выхода корешков нерва из ствола мозга известно как зона входа корешка нерва. В этой области или рядом с ней олигодендроциты, обеспечивающие миелиновую изоляцию нервных волокон, сменяются шванновскими клетками. Переходная зона между этими двумя типами миелинизации может достигать приблизительно 2 мм в длину и располагается в пределах 3–4 мм от зоны корешка нерва. Это имеет клиническое значение при оценке нейроваскулярной компрессии (вызывающей невралгию тройничного нерва), поскольку переходная зона гораздо более уязвима, чем другие участки.

Внутричерепной экстрааксиальный ход

Выйдя из передней поверхности средних отделов моста, цистернальный сегмент тройничного нерва проходит кпереди и кверху через препонтанную цистерну (цистернальный сегмент) и пересекает porus trigeminus, входя в карман твёрдой мозговой оболочки на верхушке пирамиды височной кости, известный как полость Меккеля (кавернозный сегмент), где его чувствительные волокна образуют тройничный узел (также известный как гассеров или полулунный узел). Затем он делится на три основные ветви: глазную, верхнечелюстную и нижнечелюстную.

Глазная ветвь / нерв (V1 или Va)

Проходит кпереди в латеральной стенке кавернозного синуса, ниже блокового нерва, и пересекается с медиальной стороны глазодвигательным нервом. Непосредственно перед входом в глазницу отходит тенториальный нерв, который восходит для иннервации большей части серпа и супратенториальной твёрдой мозговой оболочки. Затем глазная ветвь делится на три терминальные ветви перед тем, как каждая из них по отдельности проходит через верхнюю глазничную щель:

• лобный нерв (верхняя глазничная щель снаружи от сухожильного кольца)

  • надглазничный нерв (надглазничная вырезка)

  • надблоковый нерв (надблоковая вырезка)

• слёзный нерв (верхняя глазничная щель кнаружи от сухожильного кольца)

• носоресничный нерв (верхняя глазничная щель через сухожильное кольцо)

  • малая соединительная ветвь к ресничному узлу

  • короткие ресничные нервы

  • длинные ресничные нервы

  • подблоковый нерв

  • задний решётчатый нерв (заднее решётчатое отверстие)

  • передний решётчатый нерв (переднее решётчатое отверстие, затем решётчатая пластинка)

Верхнечелюстная ветвь/нерв (V2 или Vb)

Направляется кпереди в нижнем отделе латеральной стенки кавернозного синуса, кнутри и книзу от глазной ветви. Непосредственно перед выходом из полости черепа он проходит по дну средней черепной ямки и отдает средний менингеальный нерв, который поднимается кверху и иннервирует передний отдел твёрдой мозговой оболочки средней черепной ямки. Затем он проходит через круглое отверстие в большом крыле клиновидной кости, покидает полость черепа и входит в верхний отдел крылонёбной ямки. Он отдаёт две ветви (крылонёбные нервы) к крылонёбному узлу, а также получает парасимпатические волокна от узла через большой каменистый нерв. Затем он делится на:

• скуловой нерв (нижняя глазничная щель)

  • скуловисочная ветвь (скуловисочное отверстие)

  • скулолицевая ветвь (скулолицевое отверстие)

• задний верхний альвеолярный нерв (крыловидно-верхнечелюстная щель)

• подглазничный нерв (нижняя глазничная щель, затем подглазничное отверстие)

  • средняя верхняя альвеолярная ветвь

  • передний верхний альвеолярный нерв

• носонёбный нерв (клиновидно-нёбное отверстие)

• задние верхние носовые нервы (клиновидно-нёбное отверстие)

• большой нёбный нерв (большое нёбное отверстие)

  • латеральный задний нижний носовой нерв (безымянное отверстие)

• малый нёбный нерв (малое нёбное отверстие)

• глоточный нерв (нёбно-влагалищный канал)

Нижнечелюстная ветвь/нерв (V3 или Vc)

Направляется книзу через овальное отверстие, вступая в подвисочную ямку; таким образом, он не проходит через пещеристый синус. Он состоит из чувствительного корешка и меньшего по размеру двигательного корешка, последний из которых огибает тройничный узел снизу. Эти корешки проходят через овальное отверстие раздельно и соединяются непосредственно под ним. Сразу же от основного ствола отходят остистый нерв и нерв медиальной крыловидной мышцы. Затем он спускается в подвисочную ямку, проходя между мышцей, напрягающей нёбную занавеску, и латеральной крыловидной мышцей, после чего делится на переднюю и заднюю ветви:

• передняя ветвь (четыре ветви, все двигательные, кроме одной)

  • глубокие височные нервы

  • латеральные крыловидные нервы

  • жевательный нерв

  • щёчный нерв (только чувствительный)

• задний ствол (три ветви, все чувствительные, кроме одной)

  • ушно-височный нерв

  • язычный нерв

  • нижний альвеолярный нерв

    • челюстно-подъязычный нерв (только двигательный)

    • резцовый нерв

    • подбородочный нерв

Вариантная анатомия

Варианты строения могут встречаться в любой из основных ветвей тройничного нерва и их последующих разветвлениях.

• глазная ветвь/нерв (V1)

  • носоресничный нерв может отдавать чувствительные ветви к мышцам глаза, а именно к верхней прямой и медиальной прямой мышцам

• верхнечелюстная ветвь/нерв (V2)

  • верхнечелюстной нерв может быть расщеплен (раздвоен)

• нижнечелюстная ветвь/нерв (V3)

  • одностороннее или двустороннее добавочное овальное отверстие, через которое ветви нижнечелюстного нерва идут непосредственно к глубоким мышцам подвисочной ямки (односторонние отверстия встречаются чаще, чем двусторонние)

Связанная патология

• невралгия тройничного нерва

• шваннома тройничного нерва