Объёмное образование мягких тканей

Объёмные образования или очаги мягких тканей — распространенная патология, с которой сталкиваются врачи первичного звена, семейные врачи, хирурги и ортопеды. Они включают в себя любые разрастания, как доброкачественные, так и злокачественные, исходящие из мягких тканей.

Эпидемиология

Объёмные образования мягких тканей встречаются очень часто, при этом доброкачественные очаги наблюдаются значительно чаще злокачественных, превосходя их по численности примерно в 100–150 раз. Доброкачественные новообразования мягких тканей встречаются с примерной частотой около 3000 случаев на миллион человек, в отличие от сарком мягких тканей, которые возникают гораздо реже — с расчетной частотой около 50 случаев на миллион. Саркомы могут развиваться в любом возрасте, но в целом чаще встречаются у пожилых людей. Однако соотношение злокачественных и доброкачественных очагов мягких тканей выше у детей, поскольку доброкачественные липомы и эпидермальные кисты в этой популяции встречаются редко. 

Многие очаги остаются нераспознанными, так как при отсутствии симптомов не все пациенты обращаются за медицинской помощью.

Диагностика

Диагноз объёмных образований мягких тканей устанавливается на основании совокупности клинических данных (тщательный сбор анамнеза и физикальное обследование), данных лучевых методов исследования и, при наличии показаний, результатов гистологического исследования.

Настораживающие признаки, которые должны вызывать подозрение на злокачественность, включают:

• большой размер >5 см

• глубокое расположение относительно собственной фасции

• внезапное появление и/или быстрый рост

• плотная консистенция по сравнению с мышцей

• спаянность с окружающими структурами

Окончательный диагноз обычно устанавливается гистологически.

Клиническая картина

Клиническая картина объёмных образований мягких тканей может дать важные подсказки относительно их этиологии, при этом ключевыми характеристиками являются длительность существования образования, размер, глубина залегания, подвижность и консистенция, а также изменения размера и скорость роста, продолжительность, характер сопутствующих симптомов и наличие в анамнезе травмы, воспаления/инфекции или злокачественного новообразования.

Лабораторные исследования обычно не имеют существенной ценности, поскольку они неспецифичны при оценке объёмных образований мягких тканей. Маркеры воспаления могут отклоняться от нормы при инфекционном или воспалительном процессе, уровень мочевой кислоты может быть повышен при подагре.

Определённые симптомы и соответствующие возможные выводы/подсказки:

• рост

  • медленный: доброкачественная этиология, однако некоторые злокачественные опухоли растут медленно

  • быстрый: более подозрителен в отношении злокачественного процесса

• изменение размеров (периодическое увеличение и уменьшение): характерно для ганглионарной кисты или гемангиомы, но нехарактерно для саркомы

• поверхностные кровоподтёки и экхимозы: указывают на посттравматическую гематому

• локальная гипертермия и болезненность при пальпации: типично указывают на воспалительный или инфекционный генез

• конституциональные симптомы: могут наблюдаться при инфекционных процессах и злокачественных опухолях

• плотная консистенция: например, десмоидная опухоль

• симптом Тинеля: указывает на опухоли оболочек периферических нервов

• боль: относительно неспецифична

  • обычно присутствует: абсцесс или гигантоклеточная опухоль сухожильных влагалищ

  • может встречаться: гемангиома, опухоли оболочек периферических нервов, десмоидная опухоль

  • нетипично или отсутствует: саркома мягких тканей (если только они не имеют больших размеров), липома

Осложнения

Осложнения объёмных образований мягких тканей включают синдромы компрессии нервов.

Патология

Патоморфология объёмных образований мягких тканей варьирует в зависимости от этиологии. Биопсия подозрительных объёмных образований мягких тканей технически сложна и требует тщательного планирования из-за возможных осложнений, включая имплантационную диссеминацию по ходу пункционного канала. Выделяют две основные формы биопсии мягких тканей:

• пункционная биопсия

  • тонкоигольная аспирационная биопсия (ТАБ)

  • трепан-биопсия (кор-биопсия)

• открытая биопсия

  • инцизионная биопсия

  • эксцизионная биопсия: при небольших опухолях, предположительно являющихся доброкачественными, таких как липома или опухоль оболочек периферических нервов

Пункционный канал должен проходить через ткани, которые будут иссечены во время окончательного хирургического вмешательства, вдали от магистральных сосудисто-нервных пучков, а в случае необходимости прохождения через мышцы — через мышцы, вовлечённые в опухолевый процесс.

Этиология

Наиболее частыми этиологическими факторами объёмных образований мягких тканей являются:

• доброкачественные новообразования: липома, нейрофиброма, теносиновиальная гигантоклеточная опухоль, гемангиома

• злокачественные новообразования: саркома мягких тканей, метастатический рак, лимфома

• воспалительные объёмные образования: подагрический тофус,  ревматоидные узлы, эпидермальная инклюзионная киста

• инфекция: абсцесс, туберкулёз, эхинококковая киста

• травматические: гематома, оссифицирующий миозит, очаг Мореля — Лавалле

• сосудистые: аневризма, ложная аневризма, артериовенозная мальформация

• врождённые: добавочная мышца

Ассоциированные состояния

Объёмные образования мягких тканей могут быть ассоциированы со следующим:

• травма

• инфекция

• рак

Локализация

Объёмные образования мягких тканей могут располагаться в любой части тела и в зависимости от глубины залегания подразделяются на поверхностные и глубокие. Поверхностное расположение чаще указывает на доброкачественный характер, тогда как глубоко расположенные объёмные образования должны вызывать подозрение на злокачественный процесс.

Классификация

Объёмные образования мягких тканей можно разделить на мезенхимальные опухоли и неопухолевые поражения мягких тканей. Новообразования мягких тканей были классифицированы Всемирной организацией здравоохранения в зависимости от ткани происхождения: см. классификацию опухолей мягких тканей ВОЗ.

Рентгенологические признаки

Некоторые данные лучевого исследования и соответствующие диагностические признаки/заключения:

• обызвествлённые флеболиты: гемангиома

Обзорная рентгенограмма

Обзорные рентгенограммы имеют ограниченное применение для оценки мягкотканных объёмных образований и обычно показывают лишь тень мягких тканей. Однако они могут выявлять кальцинации, а также вовлечение костей в виде остеолиза, кортикальной эрозии или периостальной реакции.

УЗИ

Ультразвуковое исследование может помочь уточнить размер, локализацию и подвижность мягкотканных объёмных образований, а также дифференцировать кистозные и солидные очаги и определить васкуляризацию и сжимаемость.

УЗИ также может использоваться интраоперационно для навигации при биопсии или иссечении.

КТ

КТ позволяет выявлять кальцинацию и вовлечение костей. Она помогает дифференцировать кальцинацию от оссификации, и тем самым хондроидный матрикс от остеоидного матрикса, а также характеризовать объёмные образования у пациентов, которым невозможно выполнить МРТ. КТ также очень полезна для оценки объёмных образований мягких тканей туловища и для стадирования злокачественных заболеваний.

МРТ

МРТ считается методом выбора для оценки и тканевой характеристики объёмных образований мягких тканей. Она помогает дифференцировать жидкостные, жировые и солидные компоненты опухоли, а при введении контрастного вещества — дифференцировать кистозные очаги и миксоидные новообразования. Она помогает локализовать опухоли в различных анатомических пространствах и определять их взаимоотношение с сосудисто-нервными структурами и мышечной фасцией, а также может использоваться для навигации при биопсии.

Некоторые МР-характеристики объёмных образований мягких тканей и соответствующие диагностические выводы/ключевые признаки:

• гипоинтенсивный сигнал на T1, гиперинтенсивный на T2 с периферическим накоплением контраста: кистозный очаг, например, ганглионарная киста, эпидермальная киста включения

• гипоинтенсивный сигнал на T1, гиперинтенсивный на T2 с однородным накоплением контраста: миксоидный очаг, например, внутримышечная миксома

• гипоинтенсивный сигнал на T1, гиперинтенсивный на T2 с неоднородным накоплением контраста: миксоидный очаг, например, миксоидная липосаркома

• раннее выраженное накопление контраста: жизнеспособная солидная опухоль

• отсроченное накопление контраста: грануляционная ткань

• артефакт восприимчивости (blooming artifact): наличие гемосидерина, например, при гематоме, теносиновиальной гигантоклеточной опухоли, гемангиоме

Радионуклидная диагностика

ПЭТ-КТ может предоставить информацию о метаболической активности опухолей мягких тканей и применяться для оценки эффективности лечения и выявления рецидивов опухоли.

Рентгенологическое заключение

Рентгенологическое заключение должно включать описание следующих пунктов:

• форма, локализация и размер, структура (кистозная или солидная)

• контуры опухоли

• отношение к мышечной фасции

• взаимоотношение с костями, сухожилиями и суставами

• взаимоотношение с локальными сосудами и нервами

Лечение и прогноз

Ведение пациентов с объёмными образованиями мягких тканей требует тщательного планирования и часто включает резекцию объёмного образования с адъювантной терапией или без неё. Тем не менее, высокий процент злокачественных объёмных образований мягких тканей подвергается незапланированной резекции, что потенциально приводит к более высокой частоте местного рецидивирования и другим осложнениям.

Выделяют четыре основных типа онкологических резекций:

• внутриочаговое иссечение: например, при гематоме 

• краевое иссечение: например, при липомах, теносиновиальных гигантоклеточных опухолях, нейрофибромах

• широкая резекция: при местно-агрессивных опухолях, таких как саркомы

• радикальная резекция: требуется редко

В зависимости от этиологии объёмного образования мягких тканей и типа резекции лечение может сочетаться с различными видами адъювантной или неоадъювантной терапии, включая местное лечение, такое как криотерапия или радиочастотная абляция, лучевая терапия и химиотерапия.

Практические рекомендации

Биопсия

• должна выполняться хирургом-онкологом и, в идеале, тем же хирургом, который будет проводить окончательное лечение пациента или иссечение, из-за риска возможных осложнений, включая диссеминацию опухолевых клеток

• должна выполняться по единому биопсийному каналу, который может быть полностью иссечен во время окончательной резекции опухоли, вдали от нервов и сосудистых структур

• должна затрагивать минимальный объем вышележащей кожи