Рассекающий остеохондрит

Рассекающий остеохондрит (OCD) — это конечный результат асептического отделения остеохондрального фрагмента с постепенной фрагментацией суставной поверхности, приводящий к формированию остеохондрального дефекта. Заболевание часто сопровождается образованием внутрисуставных свободных тел.

Эпидемиология

Дебют заболевания приходится на детский и молодой возраст, при этом большинство пациентов находятся в возрасте от 10 до 40 лет. Соотношение мужчин и женщин составляет ~2:1.

Факторы риска

• повторяющиеся бросковые движения / вальгусный стресс, а также гимнастика / осевая нагрузка на верхнюю конечность: вальгусный стресс / компрессионное воздействие на уязвимый хондроэпифиз плечелучевого сустава у пациентов с незавершенным формированием скелета считается этиологическим фактором рассекающего остеохондрита головчатого возвышения плечевой кости

• растяжение связок/нестабильность голеностопного сустава: в таранной кости 96% латеральных очагов и 62% медиальных очагов связаны с прямой травмой

• соревновательный спорт

• семейный анамнез: предполагается, что эпифизарная дисплазия может представлять собой подтип рассекающего остеохондрита

Клиническая картина

Симптомы вариабельны: от бессимптомного течения до выраженной боли и блокады сустава (что указывает на формирование свободного внутрисуставного тела). Часто присутствуют выпот в полости сустава и синовит.

Патология

Этиология

Точная этиология рассекающего остеохондрита остается неясной и спорной, при этом большинство случаев считается результатом травмы. До 40% пациентов указывают на травму в анамнезе как на провоцирующий фактор. К другим предполагаемым причинам относятся:

• остеонекроз

• жировая эмболия

• микротравма

• семейная дисплазия

Локализация

Могут поражаться многие суставы, однако к типичным локализациям относятся:

• мыщелки бедренной кости (наиболее частая локализация; ~95% всех случаев): рассекающий остеохондрит коленного сустава

• таранная кость: рассекающий остеохондрит голеностопного сустава

• головка мыщелка плечевой кости: рассекающий остеохондрит локтевого сустава

• плечевой сустав: редко; головка плечевой кости поражается чаще, чем суставная впадина лопатки

Стадирование

См. стадирование остеохондральных повреждений и хирургическое стадирование рассекающего остеохондрита.

Рентгенологические признаки

Рентгенография

Рентгенография должна быть первым шагом в диагностике боли в коленном суставе, однако при отсутствии выраженных изменений и/или соблюдения строгой методики укладки ранние данные исследования при рассекающем остеохондрите могут быть скрытыми. Очень информативна проекция межмыщелковой ямки («туннельная» проекция).

Ранние данные исследования включают едва заметное уплощение или нечеткое просветление над кортикальной поверхностью. По мере прогрессирования процесса становятся очевидными более выраженные изменения контуров, фрагментация и изменения плотности (как просветление, так и склероз). Если остеохондральный фрагмент становится нестабильным и смещается, могут визуализироваться материнское ложе дефекта и внутрисуставной фрагмент.

КТ

КТ обладает преимуществом послойной визуализации сустава и мультипланарных реконструкций. Данные исследования аналогичны выявляемым на обзорных рентгенограммах.

МРТ

МРТ является методом выбора с высокой чувствительностью (92%) и специфичностью (90%) в выявлении отделения остеохондрального фрагмента. Это имеет решающее значение для определения тактики ведения. Однако сам дефект может определяться или отсутствовать при МР-исследовании в зависимости от стадии процесса.

• T1: в целом вариабельный сигнал с интенсивностью от промежуточной до гипоинтенсивной рядом с фрагментом и вариабельным сигналом от самого фрагмента

• T2

  • линия гиперинтенсивного сигнала, отграничивающая фрагмент от кости, обычно указывает на нестабильный очаг, однако отёк может приводить к ложноположительным результатам

  • гипоинтенсивные свободные внутрисуставные тела, очерченные гиперинтенсивной жидкостью

  • донорский дефект, заполненный гиперинтенсивной жидкостью

  • гиперинтенсивные субхондральные кисты

• T1 C+ (Gd): накопление контраста указывает на жизнеспособность очага

Четыре классических признака нестабильности, описываемых при МРТ, включают:

1. ободок гиперинтенсивного сигнала на границе между фрагментом и прилежащей костью на T2-взвешенных последовательностях

2. заполненные жидкостью кисты под очагом

3. линия гиперинтенсивного сигнала, проходящая через суставной хрящ, покрывающий очаг

4. очаговый остеохондральный дефект, заполненный суставной жидкостью, указывающий на полное отделение фрагмента

Лечение и прогноз

Спонтанное заживление типично при отсутствии нестабильного фрагмента, а лечение заключается в обеспечении покоя и иммобилизации на срок до одного года.

При нестабильности или смещении фрагмента без лечения пациенты подвержены развитию раннего вторичного остеоартрита. Было опробовано множество хирургических методов, включая туннелизацию (дриллинг), костную пластику, репозицию костного фрагмента и фиксацию спицами.

При выполнении оперативного вмешательства результаты в большинстве случаев оцениваются лишь как «удовлетворительные». Примерно у 50% (диапазон 35–70%) пациентов достигается клинический исход от «хорошего до отличного», но даже в этих случаях у большинства развивается остеоартрит.

Осложнения

• персистирующая боль при физической нагрузке: возникает примерно в 66% случаев после хирургического лечения коленного сустава и в 40% случаев после хирургического лечения локтевого сустава

• суставная инконгруэнтность

• раннее дегенеративное заболевание суставов

История и этимология

Рассекающий остеохондрит впервые был описан немецким хирургом-ортопедом Franz Konig (1832–1910) в 1887 году, и именно он предложил этот термин, впервые появившийся в данной статье.

Дифференциальный диагноз 

• вариант нормы оссификации дистального отдела бедренной кости

• остеонекроз

• остеохондральный перелом

• стрессовый перелом/перелом от недостаточности костной ткани

См. также

• дифференциальный диагноз эрозивного артрита