Идиопатическая внутричерепная гипертензия

Идиопатическая внутричерепная гипертензия (IIH)<, также известная как pseudotumor cerebri, — это синдром с признаками и симптомами повышенного внутричерепного давления, при котором причинное объёмное образование или гидроцефалия не определяются. При наличии острой угрозы потери зрения данное состояние может описываться как фульминантная идиопатическая внутричерепная гипертензия.

Терминология

Использование устаревшего термина доброкачественная внутричерепная гипертензия в целом не рекомендуется, поскольку у некоторых пациентов с идиопатической внутричерепной гипертензией наблюдается достаточно агрессивная клиническая картина с быстрой потерей зрения.

Интересно, что поскольку стало очевидно, что по крайней мере у части пациентов клиническая картина IIH обусловлена выявляемым стенозом поперечного синуса, некоторые авторы выступают за возврат к более старому термину pseudotumor cerebri, так как у таких пациентов состояние, возможно, не является идиопатическим. Альтернативный подход заключается в переводе этих пациентов в группу под названием вторичная внутричерепная гипертензия. 

Эпидемиология

В странах Запада заболеваемость идиопатической внутричерепной гипертензией составляет примерно 0,9 на 100 000 человек. Безусловно, наиболее часто поражаемой демографической группой являются женщины детородного возраста (медианный возраст 30 лет), у которых заболевание встречается примерно в десять раз чаще, чем в других группах пациентов. Ожирение встречается в большинстве случаев, и по мере роста распространенности ожирения увеличивается и частота постановки этого диагноза. Этиологическая связь между женским полом, избыточной массой тела и развитием идиопатической внутричерепной гипертензии остается неясной.

Реже ИВГ может встречаться у мужчин, обычно более старшего возраста и с меньшей вероятностью наличия ожирения. Заболевание редко встречается в педиатрической популяции, при этом чаще наблюдается в возрастной группе 12-17 лет, чем в возрастной группе 2-12 лет.

Факторы риска

Помимо молодого возраста, женского пола и ожирения, являющихся наиболее значимыми факторами риска, с повышенным риском развития идиопатической внутричерепной гипертензии связан ряд состояний и лекарственных препаратов, включая:

• эндокринные патологии

  • надпочечниковая недостаточность

  • болезнь Кушинга

  • гипопаратиреоз

  • гипотиреоз

  • избыточная заместительная терапия тироксином у детей

  • заместительная терапия гормоном роста у детей

• лекарственные препараты

  • пероральные контрацептивы

  • тетрациклины, например доксициклин

  • гипервитаминоз A, алиментарного генеза или вследствие приёма ретиноидов, например полностью транс-ретиноевой кислоты, изотретиноина, ретинола

  • литий

  • хлордекон

  • отмена кортикостероидов

Другие потенциальные факторы риска описаны исключительно в описаниях отдельных клинических случаев или небольших сериях наблюдений, включая:

• железодефицитную анемию

• хроническую почечную недостаточность

• системную красную волчанку (СКВ)

• заболевание, ассоциированное с антителами к гликопротеину миелиновых олигодендроцитов (MOGAD)

Диагностика

Модифицированные критерии Денди

Модифицированные критерии Денди были пересмотрены для установления диагноза в исследовании Idiopathic Intracranial Hypertension Treatment Trial:

1. наличие признаков и симптомов повышенного внутричерепного давления

2. отсутствие очаговой неврологической симптоматики при неврологическом осмотре, за исключением симптомов, обусловленных повышением внутричерепного давления

3. отсутствие деформации, смещения или обструкции желудочковой системы и нормальные в остальных отношениях результаты нейровизуализации, за исключением признаков повышения давления ЦСЖ*; патологические изменения при нейровизуализации, кроме пустого турецкого седла, расширения пространств ЦСЖ вокруг оболочек зрительных нервов и гладкостенного, не связанного с особенностями тока крови стеноза или коллапса венозных синусов, должны указывать на другой диагноз

4. пациент в ясном сознании

5. отсутствие других причин повышения внутричерепного давления

*Давление открытия ЦСЖ должно составлять либо >25.0 cm H₂O, либо 20.0-25.0 cm H₂O при наличии хотя бы одного из следующих дополнительных признаков:

• пульсирующий шум в ушах

• парез отводящего нерва

• отёк диска зрительного нерва II степени по шкале Фризена

• эхография отрицательна в отношении друз или других аномалий диска, имитирующих отёк диска (псевдозастойный диск)

• стеноз поперечного синуса или его спадение

• частично пустое турецкое седло и оболочки зрительных нервов с расширенными пространствами ЦСЖ

Пересмотренные критерии Фридмана

Альтернативный набор диагностических критериев был предложен в 2013 году и также широко используется. Первоначально использовался термин «синдром псевдоопухоли головного мозга», однако впоследствии его вытеснил термин «идиопатическая внутричерепная гипертензия».

Критерии разделяют пациентов на одну из четырёх диагностических подгрупп:

• достоверная идиопатическая внутричерепная гипертензия: давление открытия ≥25 см ЦСЖ (H₂O) и отёк диска зрительного нерва

• вероятная идиопатическая внутричерепная гипертензия: давление открытия <25 см ЦСЖ и отёк диска зрительного нерва

• достоверная идиопатическая внутричерепная гипертензия без отёка диска зрительного нерва: давление открытия ≥25 см ЦСЖ и парез отводящего нерва

• предполагаемая идиопатическая внутричерепная гипертензия без отёка диска зрительного нерва: давление открытия ≥25 см ЦСЖ и ≥3 из 4 нейровизуализационных признаков (пустое турецкое седло, уплощение заднего полюса глазного яблока, расширение периневрального субарахноидального пространства зрительного нерва или стеноз поперечного венозного синуса)

Эти подгруппы имеют несколько дополнительных общих критериев:

• неврологический осмотр: без отклонений, за исключением нарушений со стороны черепных нервов

• нейровизуализация: отсутствие гидроцефалии, объёмного образования, структурных очагов или патологического накопления контраста мозговыми оболочками на МРТ (без и с контрастным усилением) и, у пациентов не женского пола или без ожирения, на МРВ (при недоступности или противопоказаниях к МРТ может использоваться КТ с контрастным усилением)

• лабораторные исследования: нормальный состав ЦСЖ

У детей пороговое значение давления открытия составляет 28 cm ЦСЖ, а не 25 cm ЦСЖ, если только ребёнок находится без седации и не страдает ожирением.

Клиническая картина

Пациенты обычно предъявляют жалобы на:

• головную боль и/или боль в глазах

• нарушения зрения, например постепенное выпадение периферических полей зрения, преходящее затуманивание зрения (например, при кашле, чихании, в положении лёжа), фотопсии

• пульсирующий шум в ушах

• психологические симптомы, например, депрессия, тревожность, когнитивные нарушения («мозговой туман»)

Отёк диска зрительного нерва — характерный признак при офтальмоскопии; обычно он двусторонний, но может быть односторонним или даже отсутствовать, что затрудняет клиническую диагностику. В остальном неврологический осмотр может выявить ухудшение зрения (сужение периферических полей зрения или, на более поздних стадиях, снижение остроты зрения) либо ложно-локализующий парез отводящего нерва.

Люмбальная пункция играет ключевую роль в диагностике. Состав ЦСЖ в норме, однако давление открытия повышено (при этом 20-25 cm H₂O расцениваются как сомнительные, а >25 cm H₂O — как однозначно патологические). Клиническая значимость положения тела во время люмбальной пункции остаётся спорной: некоторые специалисты настаивают, что положение лёжа на боку является наиболее точным, тогда как другие считают, что стандартное положение для люмбальной пункции под контролем рентгеноскопии (лёжа на животе) вполне приемлемо. Следует также отметить, что давление открытия может колебаться в течение суток; так, в одном исследовании с непрерывным мониторингом давления ЦСЖ было показано, что у многих пациентов возникали периодические волны давления с амплитудой 50-80 mmHg (68-109 cm H₂O), продолжавшиеся от 5 до 20 минут.

Аберрантные арахноидальные грануляции, также называемые менингоцеле, могут приводить к вторичной утечке ЦСЖ, которая может проявляться ринореей, отореей, внутричерепной гипотензией и рецидивирующим бактериальным менингитом. У таких пациентов внутричерепная гипертензия часто становится очевидной только после пластики твёрдой мозговой оболочки; предположительно, утечка ЦСЖ через менингоцеле нормализовала давление.

Патология

Патогенез изучен недостаточно. Предлагались различные механизмы, включая снижение резорбции ЦСЖ, повышение продукции ЦСЖ, увеличение внутрисосудистого объёма, повышение внутричерепного венозного давления, гормональные изменения, нарушения в каналах аквапорина-4 и дисфункцию глимфатической системы.

Стеноз венозных синусов все чаще признается важным фактором, хотя вопрос о том, является ли он первичным пусковым нарушением или потенцирующим фактором, остается до конца не выясненным. Однако все более подтверждающаяся клиническая эффективность венозного стентирования свидетельствует о том, что это не просто биомаркер. Также было показано, что давление внутри синусного стока или венозных синусов твёрдой мозговой оболочки тесно коррелирует с давлением открытия ликвора при люмбальной пункции.

В одном из исследований также была обнаружена связь между снижением глимфатического клиренса и отёком диска зрительного нерва у пациентов с IIH. Является ли это первичной движущей причиной или же следствием нарушения венозного оттока, еще предстоит определить.

Рентгенологические признаки

КТ/МРТ

Визуализация головного мозга с помощью КТ или МРТ без и с контрастным усилением, а также, возможно, КТ- или МР-венографии, имеет решающее значение у пациентов с подозрением на идиопатическую внутричерепную гипертензию для исключения повышения давления ЦСЖ вследствие других причин, таких как опухоль головного мозга, тромбоз дуральных синусов, гидроцефалия и др.

При отсутствии других причин внутричерепной гипертензии к радиологическим признакам, подтверждающим диагноз идиопатической внутричерепной гипертензии, относятся:

• глазницы

  • расширение оболочек зрительных нервов (70%, более чувствительно/надежно выявляется на 3D T2-взвешенных изображениях высокого разрешения)

    • диаметр оболочки зрительного нерва >6 мм или субарахноидального пространства >2 мм при измерении в 3 мм кзади от глазного яблока на аксиальных или корональных изображениях

    • в небольшой серии наблюдений (ок. 2024 г.) была продемонстрирована более высокая точность прогнозирования IIH при использовании «arachnoid bulk ratio», однако это требует дальнейшей валидации

  • уплощение заднего полюса глазного яблока (60%)

  • извитость зрительного нерва в вертикальной или горизонтальной плоскостях (40%)

  • отёк диска зрительного нерва / протрузия диска зрительного нерва (30%)

  • накопление контраста диском зрительного нерва (~45%, диапазон 10–80%; более чувствительно выявляется на 3D T2-FLAIR с контрастным усилением)

• расширение арахноидальных выпячиваний

  • частично пустое турецкое седло (60%)

    • гипофиз занимает менее двух третей ямки турецкого седла (как минимум III степень уменьшения высоты гипофиза), но некоторые авторы используют более низкий порог в 50%

    • высота гипофиза <4,8 мм

  • расширение меккелевой полости (но в некоторых случаях она сужена)

  • арахноидальные ямки (аберрантные арахноидальные грануляции) / небольшие менингоцеле, обычно в височной кости и крыле клиновидной кости

  • расширенная глазодвигательная цистерна (пространство ЦСЖ вокруг глазодвигательного нерва в латеральной стенке кавернозного синуса)

  • выраженные периваскулярные пространства

• нарушение венозного оттока

  • стеноз поперечного синуса (80%)

    • выраженное двустороннее сужение поперечных синусов, обусловленное любой комбинацией следующих факторов: арахноидальные грануляции (очаговое сужение, чаще всего в латеральных отделах вблизи поперечно-сигмовидного соустья), сдавление извне (сегментарное, которое может нивелироваться после выведения ЦСЖ) или гипоплазия/аплазия (диффузное сужение), не связанное с текущим или ранее перенесенным тромбозом

    • индекс стеноза поперечных синусов ≥4: индекс представляет собой произведение степеней стеноза с левой и правой сторон, где 0 = норма, 1 = стеноз до одной трети (<33%) по сравнению с непосредственно предшествующим престенотическим сегментом, 2 = стеноз от одной трети до двух третей (33-66%), 3 = стеноз более двух третей (>66%), а 4 = гипоплазия, определяемая как диаметр поперечного синуса на всем протяжении менее одной трети от диаметра верхнего сагиттального синуса

    • суммарный балл проходимости венозного коллектора ≤4: балл рассчитывается как сумма степеней проходимости левого и правого поперечно-сигмовидного коллектора, где 4 = норма (75–100% от диаметра дистального отдела верхнего сагиттального синуса), 3 = стеноз легкой степени (проходимость 50–75%), 2 = стеноз средней степени (проходимость 25–50%), 1 = выраженный стеноз или гипоплазия (проходимость <25%), а 0 = отсутствие (прерывание или аплазия)

  • стеноз внутренней яремной вены (включая компрессию яремной вены шиловидным отростком)

• приобретенная эктопия миндалин мозжечка (20%)

• щелевидные желудочки (15%)

• увеличение толщины подкожно-жировой клетчатки мягких тканей головы и шеи (у худощавых пациентов развитие идиопатической внутричерепной гипертензии маловероятно)

Хотя костные изменения необратимы, остальные признаки могут регрессировать на фоне лечения.

Наиболее важными признаками, которые следует оценить в первую очередь, являются пустое турецкое седло, уплощение заднего полюса глазного яблока, расширение оболочек зрительных нервов и стеноз поперечного венозного синуса. Это связано с тем, что наличие 3 из 4 вышеуказанных признаков может указывать на диагноз ИВЧГ в определенных клинических ситуациях при отсутствии отёка диска зрительного нерва (согласно пересмотренным критериям ИВЧГ).

Важно отметить, что некоторые из этих изменений изолированно могут являться вариантом нормы (например, частично пустое турецкое седло, особенно у пациентов пожилого возраста). Для достижения оптимальной диагностической точности необходимо учитывать всю совокупность данных визуализации и клинической картины.

Ангиография (DSV)

Помимо возможности проведения венозного стентирования, катетерная венография позволяет выполнять венозную манометрию для оценки стеноза поперечного синуса. Последовательное измерение давления от верхнего сагиттального синуса до внутренней яремной вены и правого предсердия позволяет выявить локальный перепад давления в области стеноза (так называемый трансстенотический градиент).

Лечение и прогноз

Варианты терапии первой линии включают:

• снижение массы тела у пациентов с ИМТ >30 кг/м

  • снижение массы тела примерно на 10–15% потенциально может привести к излечению

  • медикаментозно индуцированное снижение массы тела также может быть эффективным

• медикаментозную терапию

  • ингибиторы карбоангидразы

    • ацетазоламид

    • топирамат

  • другие диуретики

    • фуросемид

    • спиронолактон

Инвазивные методы лечения, обычно применяемые в рефрактерных случаях, включают:

• стентирование венозных синусов (например, River Stent System™ ) при стенозе поперечного синуса

  • обычно применяется в тяжелых случаях с трансстенотическим градиентом ≥6-8 mmHg

  • доказанная эффективность:

    • уменьшение головной боли у ~80%, уменьшение ушного шума у ~95%, регресс отека диска зрительного нерва у ~90%, улучшение зрительных функций у ~90%

    • снижение давления открытия ЦСЖ на ~15 cmH₂O

    • неэффективность лечения ~13%

  • может быть эффективным методом лечения фульминантной идиопатической внутричерепной гипертензии

• декомпрессия внутренней яремной вены

  • менее изученный метод

  • включает стентирование или удаление сдавливающей структуры (например, стилоидэктомия, резекция сосцевидного отростка, мышц, объемных образований и т. д.)

• бариатрическая хирургия как метод хирургического снижения веса

• фенестрация оболочек зрительного нерва (только при острой угрозе потери зрения при фульминантной идиопатической внутричерепной гипертензии)

• серийное выведение ЦСЖ или шунтирование ЦСЖ (например, вентрикулоперитонеальный шунт, люмбоперитонеальный шунт)

История и этимология

Идиопатическая внутричерепная гипертензия впервые была описана в 1893 году Heinrich Quincke и названа «meningitis serosa». Термин «pseudotumor cerebri» был предложен позже, в 1904 году, а в 1955 году — «доброкачественная внутричерепная гипертензия» (не путать с доброкачественной внутричерепной гипотензией).

Дифференциальный диагноз

Следует исключать и другие причины внутричерепной гипертензии и отёка диска зрительного нерва, такие как внутричерепное объёмное образование или гидроцефалия. Даже без масс-эффекта венозная обструкция (например, тромбоз венозных синусов) и лептоменингеальные заболевания (например, менингит) могут имитировать эти изменения. Поэтому КТ- или МР-венография и люмбальная пункция входят в стандартный план обследования при подозрении на идиопатическую внутричерепную гипертензию.

Кроме того, у пациентов с выраженной эктопией миндалин мозжечка следует учитывать вероятность того, что все данные исследования на самом деле обусловлены мальформацией Киари 1 типа, особенно с учётом значительного совпадения демографических данных и клинической картины в этих двух группах пациентов. Предполагалось даже, что некоторые случаи симптоматической внутричерепной гипертензии являются вторичными по отношению к мальформации Киари 1 типа. Однако крайне важно предпринять все попытки для дифференциации этих двух состояний, поскольку их лечение различается, а облегчение симптомов у пациентов с идиопатической внутричерепной гипертензией после декомпрессии задней черепной ямки незначительно.