Центральная атипичная хрящевая опухоль/хондросаркома низкой степени злокачественности

Центральные атипичные хрящевые опухоли / хондросаркомы grade 1 (ACT/CS1) или центральные хондросаркомы низкой степени злокачественности представляют собой местно-агрессивные хрящевые опухоли, возникающие центрально внутри кости из костномозговой полости. Они являются наиболее распространенной формой конвенциональной хондросаркомы.

Терминология

Терминология зависит главным образом от локализации. Опухоли низкой степени злокачественности, возникающие в длинных и коротких трубчатых костях конечностей, следует называть «центральными атипичными хрящевыми опухолями», в то время как опухоли, возникающие в осевом скелете, включая плоские кости таза, лопатку и основание черепа, называют хондросаркомами grade 1.

Эпидемиология

Заболеваемость центральной ACT/CS1 оценивается в 6–7 случаев на миллион человеко-лет и значительно возросла по сравнению с 1990-ми годами, вероятно, вследствие более широкого использования методов лучевой диагностики и старения населения. Расчетная распространенность составляет около 0,4%, при этом распространенность всех хрящевых очагов в коленном суставе, включая высокодифференцированные (low-grade) хондросаркомы и энхондромы, достигает 2,8%.

Высокодифференцированные центральные хондросаркомы встречаются преимущественно у взрослого населения в возрасте от третьего до шестого десятилетия жизни, без половых различий. Первичные опухоли встречаются значительно чаще вторичных, а центральные атипичные хрящевые опухоли — чаще периферических.

Диагностика

Предварительный диагноз часто можно установить на основании комбинации клинического осмотра и лучевой диагностики, особенно МРТ, а также гистологического исследования при наличии сомнений после углубленной визуализации при взаимодействии мультидисциплинарной команды.

Диагностические критерии

Диагностические критерии согласно классификации ВОЗ опухолей мягких тканей и костей (5-е издание):

• расположение в костномозговом пространстве

• обильный хондроидный матрикс, преимущественно гиалиновый, иногда с миксоидными изменениями

• дольковый характер роста

• захват ранее существовавшей пластинчатой трабекулярной кости

• повышенная клеточность, мелкие конденсированные ядра, часто двухъядерные клетки

• отсутствие митозов, отсутствие выраженной ядерной атипии

Клиническая картина

Опухоли могут быть случайной находкой при лучевых исследованиях, а также вызывать боль или припухлость. Центральные хондросаркомы низкой степени злокачественности основания черепа могут вызывать неврологические симптомы. Клиническая картина также может манифестировать патологическим переломом.

Патоморфология

Центральные атипичные хрящевые опухоли / хондросаркомы grade 1 (ACT/CS1) — это агрессивные опухоли, продуцирующие хрящевой матрикс и развивающиеся в процессе энхондрального окостенения. Первичные очаги развиваются без предшествующих поражений; вторичные очаги возникают из существовавшего ранее доброкачественного предшественника, такого как энхондрома.

Этиология

У лиц с энхондроматозом и соматической мозаичной мутацией в IDH1 или IDH2 имеется высокий риск развития атипичных хрящевых опухолей / хондросарком grade 1, особенно при наличии энхондром в костях таза или множественных энхондром как в мелких, так и в длинных трубчатых или плоских костях (~46%). Риск у пациентов с множественными энхондромами, ограниченными кистями и стопами, значительно ниже (~15%).

Локализация

Наиболее частые локализации:

• бедренная кость: 30-35% (проксимальный отдел > дистальный отдел > диафиз)

• кости таза: 20-25% (чаще всего подвздошная кость)

• плечевая кость: 10–15%

• большеберцовая кость: 5–10%

• рёбра: 5–8%

Короткие трубчатые кости кистей и стоп поражаются редко.

Что касается длинных трубчатых костей, приблизительно в половине случаев очаг локализуется в метафизе, в трети — в диафизе, а в оставшейся части (около одной шестой) — в эпифизе.

Макроскопическая картина

Макроскопически для ACT/CS1 характерны следующие признаки:

• полупрозрачная серовато-голубоватая или серо-белая ткань с включениями фрагментов костного мозга

• частые меловидные желтовато-белые участки кальцинации

• возможная костная эрозия прилежащей коры

• распространение на мягкие ткани крайне нетипично и должно вызывать подозрение на хондросаркому более высокой степени злокачественности

Микроскопическая картина

Микроскопически для ACT/CS1 характерны следующие гистологические признаки:

• обильный хондроидный матрикс, состоящий из гиалинового хряща

• иногда мукоидные или миксоидные изменения

• обычно дольчатый характер роста с вариабельной формой и размером долек

• возможно истончение кортикального слоя

• захват ранее существовавшей пластинчатой кости (наличие опухоли с трех сторон нормальных трабекул)

• низкая клеточность (но обычно выше, чем при энхондроме)

• мелкие конденсированные однородные ядра, иногда с видимым ядрышком

• часто встречаются двухъядерные клетки

• отсутствие митозов

• возможен некроз

• возможны участки предшествующей энхондромы

Иммунофенотип

При иммуногистохимическом исследовании реакция положительна на S100 и отрицательна на брахиури. Выявляется лишь небольшой процент мутаций IDH с ограниченным применением.

Генетика

Около 50% первичных и 75–80% вторичных хондросарком низкой степени злокачественности несут соматические мутации в генах IDH1 и IDH2.

Ассоциированные состояния

Центральные хондросаркомы ассоциированы с энхондроматозом.

Рентгенологические признаки

Общие рентгенологические признаки, свидетельствующие в пользу ACT/CS1:

• размер очага >5 см

• глубокий эндостальный скаллопинг

• ремоделирование кортикального слоя

• локализация в проксимальном метафизе

Обзорная рентгенография/КТ

Рентгенологические признаки хондросарком низкой степени злокачественности включают следующие:

• литический очаг

• географическая дольчатая форма

• нечёткие контуры

• внутриочаговые кальцинации: по типу «колец и дуг» или «попкорна»

• глубокая эндостальная фестончатость: >2/3 коры или >2/3 длины очага

При КТ признаки аналогичны таковым на обзорных рентгенограммах, но визуализируются более четко и лучше поддаются оценке.

МРТ

МРТ является важным методом выявления, стадирования (определения степени злокачественности) и дифференциальной диагностики хондросаркомы низкой степени злокачественности с энхондромой и хондросаркомами промежуточной и высокой степени злокачественности, а также с другими опухолями костей.

Общие МР-характеристики схожи с признаками, выявляемыми при КТ, и включают следующее:

• дольчатая, интрамедуллярная, географическая форма

• внутриочаговые участки выпадения сигнала, указывающие на кальцинации

• нечёткие контуры

• глубокая эндостальная фестончатость >2/3 коры или >2/3 длины очага

• включения («ловушки») жирового костного мозга

Следующие признаки при лучевой диагностике считаются агрессивными и вызывают особенно высокое подозрение на хондросаркому высокой степени злокачественности:

• деструкция/прорыв кортикального слоя

• распространение в мягкие ткани

• утрата включений жирового костного мозга

К дополнительным признакам, указывающим на хондросаркому высокой степени злокачественности, относятся:

• периостит

• перитуморозный отёк костного мозга

• отёк мягких тканей

• выраженные мукоидные изменения >50%: жидкостная интенсивность сигнала на всех последовательностях

Характеристики сигнала

• T1: сигнал от низкой до промежуточной интенсивности (изо- или слабогиперинтенсивный по сравнению с мышцами)

• T2: высокая интенсивность сигнала в неминерализованных/некальцинированных участках с зонами выпадения сигнала или без них

• GRE/SWI: blooming-артефакт от минерализованных/кальцинированных участков

• T1 C+ (Gd): неоднородное накопление контраста от умеренного до выраженного

• DCE: сообщается, что артериальное накопление контраста в течение первых 10 с свидетельствует в пользу хондросаркомы, а не энхондромы, хотя специфичность ограничена

Диффузионно-взвешенная МРТ не помогает дифференцировать хондросаркому низкой степени злокачественности от энхондромы, тогда как динамическое контрастное усиление рассматривается как потенциально полезное, но имеет ограничения.

Радионуклидная диагностика

Хондросаркомы низкой степени злокачественности демонстрируют интенсивное накопление при сцинтиграфии костей. Высокое накопление ФДГ при ПЭТ-КТ указывает на хондросаркому более высокой степени злокачественности. Эффективность ПЭТ-КТ в дифференциации хондросаркомы низкой степени злокачественности от энхондромы остается предметом дискуссий.

Рентгенологическое заключение

Рентгенологическое заключение должно включать описание следующих параметров:

• форма и размер (особенно >5 см)

• локализация (короткие и длинные трубчатые кости, осевой скелет)

• края опухоли и переходная зона

• включения жирового костного мозга и/или замещение жировой ткани (в динамике)

• паттерн накопления контраста (DCE – артериальное накопление контраста)

• ремоделирование кортикального слоя (утолщение кортикального слоя)

• эндостальный скаллопинг (глубина и доля от протяженности очага)

• деструкция кортикального слоя

• периостальная реакция

• мягкотканный компонент

• вовлечение сосудисто-нервного пучка

Лечение и прогноз

Центральные атипичные хрящевые опухоли / хондросаркомы grade 1 проявляют местно-агрессивное поведение, при этом местный рецидив наблюдается примерно в ~7-11% случаев после локального иссечения.

Общая выживаемость составляет приблизительно 88-99% через 5 лет и 88-95% через 10 лет. Летальный исход обычно наступает из-за местного рецидива, а опухоли в труднодоступных для хирургического лечения локализациях, таких как основание черепа, сопровождаются летальностью около ~5%.

Лечение центральных атипичных хрящевых опухолей (ACT) заключается во внутриочаговом иссечении с кюретажем и местной адъювантной терапией, такой как обработка высокоскоростным бором и пластика костного дефекта.

Хондросаркомы grade 1 (CS1), расположенные в аксиальном скелете, например в костях таза и позвоночнике, подлежат хирургическому иссечению с отрицательными краями резекции из-за худшего прогноза по сравнению с периферическими опухолями.

Вероятность метастазирования относительно низкая, при этом она выше при опухолях туловища, чем конечностей.

Осложнения

Дедифференцировка в высокозлокачественную хондросаркому происходит в очень низком проценте случаев, оцениваемом как <1%. Однако рецидивирующие низкозлокачественные хондросаркомы могут прогрессировать в хондросаркомы более высокой степени злокачественности примерно в 10% случаев.

Предоперационное гистологическое исследование сопряжено с риском диссеминации опухолевых клеток по ходу биопсийного канала.

История и этимология

Хондросаркомы были впервые описаны американскими костными патологами Louis Lichtenstein и Henry Lewis Jaffe в 1939 году.

Термин «атипическая хрящевая опухоль» появился начиная с 4-го издания классификации опухолей костей ВОЗ и описывает низкозлокачественную хондроидную опухоль с локализацией в конечностях, которая гистологически идентична хондросаркоме grade 1 в осевом скелете, но имеет несколько лучший прогноз. Эта концепция аналогична концепции атипической липоматозной опухоли/высокодифференцированной липосаркомы.

Дифференциальный диагноз

Заболевания или опухоли, которые могут имитировать клиническую картину и/или визуализационную картину центральных атипичных хрящевых опухолей / хондросаркомы grade 1, включают:

• энхондрома (редко вызывает боль, отсутствует эндостальный скаллопинг >2/3 коры, нет раннего накопления контраста)

• центральные хондросаркомы grade 2 и 3

См. также

• хондросаркома

• энхондрома и хондросаркома низкой степени злокачественности

• определение степени злокачественности хондросаркомы