Центральная хондросаркома промежуточной и высокой степени злокачественности

Центральные хондросаркомы grade 2 и 3 (CS2/CS3) — это злокачественные конвенциональные хондросаркомы промежуточной и высокой степени злокачественности, возникающие интрамедуллярно.

Эпидемиология

Аналогично хондросаркоме низкой степени злокачественности, заболеваемость центральными хондросаркомами промежуточной и высокой степени злокачественности также выросла по сравнению с 1990-ми годами и, по последним оценкам, составляет 1,5–2 на миллион человеко-лет.

Хондросаркомы промежуточной и высокой степени злокачественности встречаются преимущественно у взрослого населения на 3–6-м десятилетиях жизни с одинаковой частотой у мужчин и женщин, хотя пациенты с энхондроматозом, как правило, моложе пациентов с первичными опухолями.

Диагностика

Предварительный диагноз часто может быть установлен на основании сочетания клинического обследования и методов визуализации и подтверждается гистологически.

Диагностические критерии

Диагностические критерии согласно Классификации опухолей мягких тканей и костей ВОЗ (5-е издание):

• локализация в костномозговом пространстве

• хрящевая опухоль с дольчатым типом роста

• захват предсуществующей пластинчатой трабекулярной кости

• миксоидный матрикс

• повышенная клеточность, наличие митозов

• отсутствие продукции остеоида злокачественными клетками

Клиническая картина

Боль и/или припухлость являются частыми симптомами. Опухоли, растущие из костей таза или грудной клетки, могут достигать значительных размеров до момента их обнаружения. Они также могут проявляться патологическим переломом. Хондросаркомы основания черепа и позвоночника могут вызывать неврологическую симптоматику.

Патология

Хондросаркомы промежуточной и высокой степени злокачественности (grades 2 и 3) представляют собой злокачественные опухоли, формирующие хрящевой матрикс и возникающие в результате энхондрального окостенения. Они могут развиваться de novo или из предшествующего очага.

Этиология

Пациенты с энхондроматозом и соматической мозаичной мутацией в IDH1 или IDH2 имеют повышенный риск развития хондросарком.

Локализация

Наиболее частыми локализациями являются:

• длинные трубчатые кости: особенно проксимальный отдел бедренной кости > проксимальный отдел плечевой кости > дистальный отдел бедренной кости

• плоские кости: чаще всего подвздошная кость

• рёбра

Позвоночник и череп поражаются редко.

Макроскопическая картина

Макроскопически хондросаркомы промежуточной и высокой степени злокачественности характеризуются следующими признаками:

• полупрозрачная серовато-голубая или серо-белая поверхность разреза ткани

• меловидные желтовато-белые участки кальцинации

• кистозные и миксоидные изменения

• частая кортикальная эрозия, кортикальная деструкция и распространение в мягкие ткани

Микроскопическая картина

Микроскопически хондросаркомы промежуточной и высокой степени злокачественности имеют следующие гистологические признаки:

• дольчатый характер роста

• захват ранее существовавшей пластинчатой кости (опухоль окружает нормальные трабекулы с трёх сторон)

• хондроидный матрикс, состоящий из гиалинового хряща и различной выраженности миксоидных изменений

• более высокая клеточность, чем при хондросаркоме низкой степени злокачественности

• мелкие конденсированные ядра, полиморфные ядра с видимыми ядрышками

• наличие митозов, особенно при хондросаркоме высокой степени злокачественности (grade 3), некоторая ядерная атипия

• частая кортикальная деструкция и прорыв кортикального слоя

• преимущественно веретеновидные и менее дифференцированные клетки по периферии опухолей высокой степени злокачественности

Иммунофенотип

Иммуногистохимическое окрашивание положительно в отношении S100 и отрицательно в отношении брахиури (brachyury). Выявляется лишь небольшая доля мутаций IDH с ограниченной диагностической ценностью.

Генетика

Около 50% хондросарком имеют соматические мутации в генах IDH1 и IDH2. Они также характеризуются анеуплоидией и сложным кариотипом, а также изменениями в сигнальных путях p53 и RB1 более чем в 80% случаев хондросарком высокой степени злокачественности. Другие изменения включают мутации в гене COL2A1 более чем в одной трети случаев. Вариации числа копий гена CDKN2A обнаруживаются примерно в ¾ случаев центральных хондросарком высокой степени злокачественности, но отсутствуют при хондросаркомах низкой степени злокачественности и энхондромах.

Сопутствующие состояния

Центральные хондросаркомы ассоциированы с энхондроматозом.

Рентгенологические признаки

К общим рентгенологическим признакам центральных хондросарком промежуточной и высокой степени злокачественности относятся:

• размер очага >5 см

• дольчатый остеолитический рост

• экспансивное ремоделирование

• кортикальная деструкция

• распространение в мягкие ткани

Рентгенография/КТ

Рентгенологические признаки хондросарком низкой степени злокачественности включают следующее:

• литический очаг

• географическая, дольчатая форма

• экспансивное ремоделирование, утолщение кортикального слоя и периостальная реакция

• нечеткие границы с деструкцией кости по типу «изъеденности молью» или проникающей деструкцией

• внутриочаговая кальцинация: (кальцинация по типу «колец и дуг» или кальцинация по типу «попкорна»)

При КТ признаки аналогичны таковым на обзорных рентгенограммах, но визуализируются более отчетливо и лучше поддаются оценке.

МРТ

МРТ является важным методом для выявления, определения степени злокачественности и дифференциации хондросарком промежуточной и высокой степени злокачественности от хондросарком низкой степени злокачественности, а также других опухолей костей. К МР-характеристикам относятся:

• интрамедуллярная локализация, дольчатая или географическая форма

• выраженные мукоидные изменения (>50%) с сигналом жидкостной интенсивности на всех последовательностях

• отсутствие или исчезновение включений жирового костного мозга (например, при динамическом наблюдении)

• вздутие кости, утолщение и деструкция кортикального слоя

• перитуморальный отёк костного мозга и отёк мягких тканей

• периостит

• распространение в мягкие ткани

• внутриочаговое кровоизлияние или некроз

Важно понимать, что типичные признаки хрящевых опухолей, такие как дольчатый характер роста и паттерн «колец и дуг», могут нивелироваться из-за низкой дифференцировки клеток в опухолях высокой степени злокачественности.

Клиническая значимость диффузионно-взвешенных изображений в оценке хондросарком промежуточной и высокой степени злокачественности остаётся неоднозначной.

Также следует отметить, что при поражении мелких костей отсутствуют специфические прогностические МР-признаки.

Характеристики сигнала

• T1: сигнал от низкого до промежуточного

• T2: высокая интенсивность сигнала с наличием или отсутствием зон выпадения сигнала, указывающих на кальцинацию

• GRE/SWI: blooming-артефакт от минерализованных/кальцинированных участков

• T1 C+ (Gd): периферическое и септальное накопление контраста

• DCE: накопление контраста в артериальную фазу свидетельствует в пользу хондросаркомы, а не энхондромы

Радионуклидная диагностика

ПЭТ-КТ может демонстрировать высокое накопление ФДГ при хондросаркомах промежуточной и высокой степени злокачественности со значением SUV_max >4,4 и высокой специфичностью 99% по сравнению с энхондромами и хондросаркомами низкой степени злокачественности, однако ограничением является то, что почти в половине случаев хондросарком промежуточной и высокой степени злокачественности SUV_max находится в неопределенном диапазоне 2–4,4, что не позволяет дифференцировать их от хондросарком низкой степени злокачественности.

Рентгенологическое заключение

Рентгенологическое заключение должно включать описание следующего:

• форма и размеры (особенно >5 см)

• локализация (длинные трубчатые кости, осевой скелет)

• границы опухоли и переходная зона

• отсутствие или утрата включений жирового костного мозга и/или замещение жировой ткани (в динамике)

• экспансивное ремоделирование

• деструкция/нарушение целостности кортикального слоя

• периостальная реакция

• мягкотканный компонент

• вовлечение сосудисто-нервного пучка

Лечение и прогноз

Лечение заключается в резекции единым блоком (en bloc) для достижения чистых краев резекции. Они относительно устойчивы к лучевой терапии. Местные рецидивы возникают чаще, чем при хондросаркомах низкой степени злокачественности, и наблюдаются примерно в 19–26% случаев, встречаясь чаще при опухолях более высокой степени злокачественности.

Общая выживаемость при хондросаркоме 2-й степени злокачественности (CS2) составляет 70–90% и 60–85% через 5 и 10 лет, а при хондросаркоме 3-й степени злокачественности (CS3) показатели 5-летней и 10-летней выживаемости находятся в диапазоне 31–75% и 26–55% соответственно.

Вероятность метастазирования составляет примерно 10–30% при хондросаркомах промежуточной степени злокачественности (CS2) и около 30–70% при хондросаркомах высокой степени злокачественности.

Осложнения

Основные осложнения включают:

• рецидив опухоли

• отдаленные метастазы

• патологический перелом

• предоперационная гистология сопряжена с риском диссеминации опухоли по биопсийному каналу

История и этимология

Хондросаркомы были впервые описаны американскими костными патологами Louis Liechtenstein и Henry Lewis Jaffe в 1939 году.

Хондросаркомы промежуточной и высокой степени злокачественности (intermediate- и high-grade) были отделены от хондросарком низкой степени злокачественности (low-grade), начиная с 4-го издания классификации опухолей костей ВОЗ в 2013 году.

Дифференциальный диагноз

К заболеваниям или опухолям, которые могут имитировать клиническую картину и/или рентгенологические проявления центральной хондросаркомы промежуточной или высокой степени злокачественности, относятся:

• центральная атипичная хрящевая опухоль / хондросаркома 1-й степени злокачественности (ACT/CS1)

• светлоклеточная хондросаркома

• мезенхимальная хондросаркома

• дедифференцированная хондросаркома (двухфазная картина на T2w изображениях)

• хордома

• саркома Юинга

См. также

• степени злокачественности хондросаркомы

• хондросаркома