Болезнь Кароли

Болезнь Кароли и синдром Кароли — это врождённые заболевания, характеризующиеся мультифокальным кистозным расширением сегментарных внутрипечёночных желчных протоков. Однако некоторые серии наблюдений показывают, что может встречаться и поражение внепечёночных протоков. Они относятся к цилиопатиям, но также, что отчасти некорректно, классифицируются как кисты холедоха V типа согласно классификации Todani.

Терминология

Описано два типа болезни Кароли:

1. I тип или простая болезнь Кароли: кистозное расширение крупных внутрипечёночных желчных протоков

2. болезнь Кароли II типа, также известная как синдром Кароли: сочетание расширения мелких желчных протоков и врождённого фиброза печени или цирроза +/- портальной гипертензии

Эпидемиология

Болезнь Кароли и синдром Кароли считаются редкими аутосомно-рецессивными заболеваниями с частотой встречаемости 1 на 1 000 000 человек. Однако последние данные указывают на то, что в некоторых семьях наблюдается аутосомно-доминантный тип наследования, а генетическая природа заболеваний сложнее, чем представлялось ранее.

Манифестация происходит в детском возрасте либо в молодом и зрелом возрасте, с одинаковой частотой у мужчин и женщин. Пациенты часто не имеют симптомов в первые 20–40 лет жизни, а у некоторых они могут так и не развиться.

Клиническая картина

Болезнь Кароли может проявляться болью в правом подреберье, рецидивирующим холелитиазом и холангитом с лихорадкой и желтухой.

Синдром Кароли проявляется вышеуказанными симптомами в сочетании с признаками портальной гипертензии, включая кровавую рвоту и мелену вследствие кровотечения из варикозно расширенных вен.

Патология

С патоморфологической точки зрения болезнь Кароли и синдром Кароли представляют собой цилиопатии, относящиеся к спектру фиброполикистозной болезни печени, развивающейся вследствие внутриутробного порока развития дуктальной пластинки. Наблюдается высокая частота ассоциации с фиброкистозными аномалиями почек, имеющими тот же генетический дефект (ген PKHD1, хромосомный локус 6p12.3–p12.2).

Дуктальная пластинка представляет собой слой клеток-предшественников печени, окружающий ветви воротной вены и являющийся зачатком внутрипеченочных желчных протоков. Проявления мальформации дуктальной пластинки зависят от уровня поражения билиарного дерева.

Болезнь Кароли (простой тип) возникает в результате нарушения развития крупных желчных протоков.

В отличие от нее, при синдроме Кароли (перипортальный тип болезни Кароли) поражаются как центральные внутрипеченочные желчные протоки, так и дуктальные пластинки более мелких периферических желчных протоков, причем поражение последних приводит к фиброзу.

На другом конце спектра фиброполикистозных заболеваний находятся комплексы фон Мейенбурга (билиарные гамартомы), возникающие вследствие дискретных очагов мальформации дуктальной пластинки с поражением мельчайших желчных протоков.

Ассоциированные состояния

• медуллярная губчатая почка

• аутосомно-рецессивная поликистозная болезнь почек (АРПКБ)

• аутосомно-доминантная поликистозная болезнь почек (очень редко)

Рентгенологические признаки

Диффузная дилатация внутрипеченочных желчных протоков с мешотчатыми и веретенообразными характеристиками в сочетании с симптомом периферической воронки может использоваться для установления диагноза.

Ультразвуковое исследование

• может визуализироваться расширение внутрипеченочных желчных протоков

• внутрипротоковые перемычки (bridging): эхогенные септы, пересекающие просвет расширенного желчного протока

• мелкие ветви воротной вены, частично или полностью окруженные расширенными желчными протоками

  • ^​симптом внутрипросветной воротной вены (intraluminal portal vein sign): расширенные протоки, окружающие воротную вену

• внутрипротоковые конкременты

КТ

• множественные гиподенсные округлые зоны, неотделимые от расширенных внутрипеченочных желчных протоков

• симптом «центральной точки»: накапливающие контраст точки внутри расширенных внутрипеченочных желчных протоков, соответствующие ветвям воротной вены

МРТ

• T1: гипоинтенсивное расширение внутрипеченочных желчных протоков

• T2: гиперинтенсивный сигнал

• T1 C+ (Gd): накопление контраста центрально расположенными ветвями воротной вены внутри расширенных внутрипеченочных желчных протоков

• MRCP: демонстрирует сообщение с билиарным деревом

Радионуклидная диагностика

Внутрипеченочные желчные протоки могут иметь вид четок при HIDA-сканировании.

Локализованная болезнь Кароли

Реже болезнь Кароли может иметь локализованную форму. По современным данным, локализованная форма заболевания имеет характерные особенности:

• в 100% случаев выявляются внутрипеченочные желчные конкременты

• атрофия левой доли печени в 86% случаев

• отсутствует симптом периферической воронки, характерный для диффузной формы заболевания

Лечение и прогноз

Прогноз в целом неблагоприятный. При локализованной форме заболевания может быть выполнена сегментэктомия или лобэктомия. При диффузной форме ведение обычно консервативное; вариантом выбора может быть трансплантация печени.

Осложнения

• простой тип

  • образование внутрипеченочных конкрементов

  • рецидивирующий холангит, который может приводить к бактериемии и сепсису

  • абсцессы печени

• тип с перипортальным фиброзом

  • цирроз печени и портальная гипертензия

  • гепатомегалия

  • асцит

  • варикозно расширенные вены

• повышенный риск развития холангиокарциномы, которая возникает у 6,6% (диапазон 2,7–37,5%) пациентов в зависимости от исследуемой популяции

История и этимология

Заболевание названо в честь Jacques Caroli (1902–1979), французского гастроэнтеролога, который описал его в 1958 году. 

Дифференциальный диагноз

• поликистоз печени 

  • отсутствует сопутствующая дилатация желчных протоков 

  • редко сообщаются с желчными протоками

• перибилиарные кисты

• киста холедоха

• билиарные гамартомы 

  • могут быть кистозными

  • как правило, не сообщаются с желчным деревом

• первичный склерозирующий холангит

  • дилатация обычно более веретенообразная и изолированная, с картиной по типу «нитки бус»

  • сопутствующее воспалительное заболевание кишечника у 70% пациентов европеоидной расы

• рецидивирующий гнойный холангит

  • в обоих случаях наблюдаются сепсис и билиарная дилатация

  • мешотчатая (в отличие от веретенообразной) дилатация свидетельствует в пользу болезни Кароли

• обструктивная билиарная дилатация

Для дальнейшего дифференциального диагноза по КТ см. также очаговые гиподенсные образования печени на бесконтрастной КТ.