Пульсирующий тиннитус

Пульсирующий тиннитус — это особый тип тиннитуса, представляющий собой восприятие ритмичного шума при отсутствии внешнего источника звука, обычно синхронного с пульсом пациента, который чаще всего, но не исключительно, обусловлен сосудистой патологией.

Клиническая картина

Пациенты описывают пульсирующий шум, напоминающий свист, шум несущегося потока или гудение. Некоторые отмечают его синхронность с пульсом и усиление ощущений при физической нагрузке или в положении лежа.

Тиннитус, включая пульсирующий тиннитус, подразделяется на субъективный и объективный:

• субъективный тиннитус: слышен только пациенту

• объективный тиннитус: может быть выслушан врачом при аускультации (в области шеи или сосцевидного отростка)

Непульсирующий тиннитус практически всегда является субъективным, однако некоторые случаи пульсирующего тиннитуса носят объективный характер.

Дополнительные данные анамнеза и физикального обследования могут сузить дифференциальный диагноз:

• аутофония (усиленное восприятие собственного голоса в поражённом ухе) в сочетании с пульсирующим ушным шумом указывает либо на дисфункцию слуховой трубы в виде зияния, либо на синдром дегисценции полукружного канала

• низкочастотный гул при аускультации и исчезновение симптомов при пальцевом прижатии ипсилатеральной внутренней яремной вены указывают на венозную этиологию

• ожирение и отёк диска зрительного нерва при офтальмоскопии вызывают подозрение на идиопатическую внутричерепную гипертензию

• ретротимпанальное сосудистое объёмное образование при отоскопии указывает на опухоль или сосудистые аномалии, вдающиеся в полость среднего уха

Патология

Выделяют множество причин пульсирующего тиннитуса:

Сосудистые

• венозные

  • идиопатическая внутричерепная гипертензия (наиболее частая причина в этой категории) со стенозом поперечного синуса или без него

  • стеноз поперечного синуса без идиопатической внутричерепной гипертензии

  • анатомический вариант / аномальный сосуд в пределах височной кости

    • дивертикул сигмовидного синуса или латерально расположенный сигмовидный синус, с дегисценцией сигмовидной пластинки или без неё (наиболее частая причина в этой категории)

    • дивертикул луковицы яремной вены или высокое стояние луковицы яремной вены, с дегисценцией яремной пластинки или без неё

    • аномальные сосцевидные эмиссарные вены

• артериальные

  • артериальный стеноз (обычно с вовлечением внутренней сонной артерии)

    • атеросклероз (наиболее частая причина в этой категории, особенно у пожилых людей)

    • расслоение

    • фибромускулярная дисплазия

  • анатомический вариант строения / аномальный сосуд в височной кости

    • аберрантная внутренняя сонная артерия (наиболее частая в этой категории)

    • латерализованная внутренняя сонная артерия

    • персистирующая стремянная артерия

  • аневризма внутренней сонной артерии, реже позвоночной или передней нижней мозжечковой артерии

• артериовенозный переход

  • дуральная артериовенозная фистула (наиболее частая в этой категории), включая каротидно-кавернозную фистулу

  • артериовенозная мальформация

Гиперваскулярные опухоли

• параганглиома (наиболее частая в этой категории)

  • тимпанальная параганглиома

  • югулотимпанальная параганглиома

• гемангиома

• менингиома

• гистиоцитоз из клеток Лангерганса

• гиперваскулярный метастаз

• интралабиринтная шваннома (шум в ушах встречается часто, пульсирующий шум — лишь у меньшинства)

Несосудистые причины

• патология височной кости: например, синдром дегисценции верхнего полукружного канала, отосклероз, болезнь Педжета 

• дисфункция зияющей слуховой трубы 

• нёбный миоклонус с вовлечением мышцы, напрягающей нёбную занавеску, мышцы, поднимающей нёбную занавеску, трубно-глоточной мышцы и/или верхнего констриктора глотки (наиболее частая причина в этой категории)

• миоклонус среднего уха с вовлечением стременной мышцы или мышцы, напрягающей барабанную перепонку

Рентгенологические признаки

КТ, МРТ, УЗИ и цифровая субтракционная ангиография (ДСА) предоставляют взаимодополняющую информацию при обследовании по поводу пульсирующего тиннитуса с учётом разнообразия его причин. У пациентов с пульсирующим тиннитусом без миоклонуса или дисфункции евстахиевой трубы Американская коллегия радиологов в 2017 году оценила следующие исследования как «обычно целесообразные»:

• КТА головы с контрастным усилением

• КТА головы и шеи с контрастным усилением

• КТ-венография головы с контрастным усилением

• КТ височной кости без контрастного усиления

• МРТ головного мозга и внутреннего слухового прохода без и с контрастным усилением

• МРА головы без и с контрастным усилением

Следующие исследования были оценены как «могут быть целесообразными»:

• МРТ головного мозга и внутреннего слухового прохода без контрастного усиления

• МРА головы без контрастного вещества

• МРВ головы без и с контрастным веществом

• МРВ головы без контрастного вещества

• артериография цервикоцеребральных сосудов

• дуплексное доплеровское УЗИ сонных артерий

Учитывая широкий спектр патологий, которые могут проявляться пульсирующим тиннитусом, подробное обсуждение каждого из них выходит за рамки данной статьи. Для ознакомления с характерными данными исследования обратитесь к статьям по конкретным нозологиям, указанным выше.