Первичные новообразования почек

Классификация первичных новообразований почек была пересмотрена и обновлена Обществом патологии мочеполовой системы (GUPS) в 2019 году. Недавние достижения в гистологической и молекулярной оценке опухолей пролили свет на патогенез и различия между опухолями, некоторые из которых теперь классифицируются более точно. В этой статье представлен обзор изменений:

• светлоклеточный почечно-клеточный рак (ccRCC):

  • составляет >60% опухолей у взрослых и служит причиной большинства летальных исходов

  • преимущественно спорадический

  • предрасполагающими факторами являются синдром фон Гиппеля — Линдау (VHL), синдром опухолевой

    предрасположенности BAP1 (BRCA1-ассоциированный протеин 1) и др.

  • саркоматоидный вариант, по-видимому, отвечает на терапию ингибиторами контрольных точек иммунного ответа

  • иммуногистохимическое исследование: диффузная мембранная экспрессия карбоангидразы IX (CAIX)

  • молекулярный анализ: инактивация VHL

  • сочетание субклонов в одной и той же опухоли с различным влиянием на степень агрессивности и метастатический потенциал — забор материала из нескольких зон важен для определения тактики терапии

  • к неблагоприятным прогностическим признакам относятся:

    • высокая степень злокачественности по WHO/ISUP, распространенная стадия по AJCC pTNM

    • коагуляционный некроз опухоли

    • рабдоидная и саркоматоидная дифференцировка

    • ретроградная венозная инвазия

    • микроваскулярная инвазия

• папиллярный почечно-клеточный рак (пПКР) — 2-й по распространенности тип ПКР:

  • многие другие типы новообразований почек имеют очаговую папиллярную архитектонику

  • разделение на 1-й и 2-й подтипы больше не поддерживается

  • прежняя группа 2-го типа включает ранее не выделявшиеся типы опухолей, такие как фумаратгидратаза-дефицитный ПКР (FH-ПКР) и транслокационный ПКР с транслокациями семейства факторов транскрипции микрофтальмии (MITF)

  • часто встречаются хромосомные дупликации

  • морфология определяет прогноз, и спектр включает 4 новых паттерна:

    • двухфазный (альвеолярный/сквамоидный) — агрессивное течение в <15%

    • Вартин-подобный — иногда агрессивный

    • солидный — индолентное течение

    • пПКР с обратной полярностью, также известный как онкоцитарный пПКР низкой степени злокачественности или пПКР 4-го типа: благоприятный прогноз, экспрессирует GATA3 и CK7

  • обширный некроз встречается часто и не указывает на неблагоприятный прогноз

  • к схожим опухолям высокой степени злокачественности с сосочковым ростом относятся:

    • FH-дефицитный ПКР, ПКР с транслокациями семейства MITF

    • медуллярный рак почки

    • рак собирательных трубочек

    • ПКР, ассоциированный с приобретенной кистозной болезнью почек

  • к схожим опухолям низкой степени злокачественности относятся:

    • светлоклеточный папиллярный ПКР

    • метанефрическая аденома

    • муцинозная тубулярная и веретеноклеточная карцинома

• хромофобный ПКР (хрПКР / ChRCC): 5–7% всех ПКР, включает классический и эозинофильный варианты; профиль экспрессии мРНК совпадает с дистальным отделом нефрона (светлоклеточный ПКР — с проксимальным отделом):

  • FOXI1 является потенциальным биомаркером

  • в целом благоприятный прогноз

  • поздняя стадия, некроз и саркоматоидные изменения указывают на агрессивное течение и ранние метастазы

  • в большинстве случаев отмечается полная утрата 7 хромосом

  • онкоцитарная опухоль низкой степени злокачественности (LOT) — недавно описанная онкоцитарно-эозинофильная опухоль с меньшим количеством ядерных аномалий

  • термин «онкоцитарное новообразование почки с низким злокачественным потенциалом,

    без дополнительного уточнения» предложен взамен термина «гибридная онкоцитарная/хромофобная опухоль», который теперь применяется только к наследственным множественным двусторонним опухолям, как при синдроме Бёрта — Хогга — Дюбе

• онкоцитома почки и «трудно классифицируемые» опухоли низкого риска:

  • онкоцитома:

    • доброкачественная, может вовлекать сосуды и околопочечную клетчатку

  • «онкоцитарное новообразование почки с низким потенциалом злокачественности, без дополнительных уточнений»:

    • солитарное, спорадическое, с низким риском метастазирования

• светлоклеточный папиллярный почечно-клеточный рак (CCPRCC):

  • индолентное течение

• тубулокистозный почечно-клеточный рак (TC-RCC):

  • исключительно тубулокистозный тип роста

• транслокационные ПКР семейства MITF могут возникать в детском возрасте, но не являются наследственными:

  • ПКР с транслокацией Xp11:

    • выживаемость сопоставима со светлоклеточным ПКР (ccRCC)

  • почечно-клеточный рак с реаранжировкой TFEB:

    • эпителиоидные клетки и более мелкие клетки, сгруппированные вокруг узелков базальной мембраны

    • некроз указывает на агрессивное течение

  • ПКР с транслокацией MITF: описано всего два клинических случая

• почечно-клеточный рак, ассоциированный с приобретенным кистозом почек (ACD-RCC):

  • встречается исключительно при терминальной стадии почечной недостаточности

  • ассоциирован с крибриформной структурой (связанной с мутацией KMT2C)

  • наличие внутриопухолевых кристаллов оксалата кальция является уникальной особенностью

  • наблюдается только у пациентов на гемодиализе, особенно длительном; преобладают мужчины

  • атипичные кисты почек с многослойным эпителием или короткими сосочковыми выростами могут быть предшественниками

  • для постановки диагноза необходим солидный узловой рост

  • опухолевые кисты могут прорастать в почечный синус

  • характеризуется индолентным течением при отсутствии саркоматоидного и рабдоидного компонентов

  • в метастазах может наблюдаться образование кист

• медуллярный рак почки (RMC)

  • встречается исключительно у пациентов с гемоглобинопатиями, такими как серповидноклеточная анемия и носительство ее признака, чаще всего у мужчин негроидной расы в возрасте 20–30 лет

  • агрессивный и инфильтративный

  • тубулярный, крибриформный и ретикулярный тип строения, рабдоидные признаки, десмопластическая миксовоспалительная строма и некроз

  • отсутствие ядерной экспрессии белка SMARCB1 (INI-1) (неспецифично)

  • новые терапевтические возможности

• рак собирательных трубочек (CDC):

  • исключительно редкий, возникает у пожилых людей на поздней стадии

  • преимущественно тубулярная аденокарцинома, центрированная в мозговом веществе

  • агрессивная, инфильтративная опухоль с десмопластической реакцией стромы

  • необходимо дифференцировать от уротелиальной карциномы, метастазов и высокозлокачественной муцинозной тубулярной и веретеноклеточной карциномы

• муцинозная тубулярная и веретеноклеточная карцинома (MTSCC):

  • редкая, чаще встречается у женщин

  • обычно, но не исключительно индолентная

  • диагностика может быть затруднительной

• метанефрическая аденома и родственные опухоли:

  • метанефрическая аденома (MA), метанефрическая аденофиброма (MAF) и метанефрическая стромальная опухоль (MST)

  • доброкачественные, некапсулированные

  • растут вокруг канальцев и ангиодиспластических сосудов

  • экспрессируют мутации BRAF более чем в 90% случаев

• синдромы наследственного рака почки:

  • 5–8% случаев являются наследственными, у остальных пациентов имеется предрасположенность

  • более ранний дебют

  • синдром PTEN-ассоциированных гамартом (опухоли молочной железы, щитовидной железы и другие опухоли)

  • TSC 1 и 2

  • Синдром Бёрта — Хога — Дьюба:

    • часто множественные и двусторонние

    • онкоцитоз почек, онкоцитома, хрПКР (ChRCC), гибридные опухоли и свПКР (ccRCC)

• синдром наследственного лейомиоматоза и почечно-клеточного рака (HLRCC) (лейомиомы матки в возрасте до 40 лет, лейомиомы кожи)

• мутация SDH (SDH-дефицитная гастроинтестинальная стромальная опухоль (ГИСО), параганглиома/феохромоцитома)

• синдром vHL (фон Гиппеля — Линдау) (феохромоцитома, гемангиобластома, нейроэндокринная опухоль поджелудочной железы или серозная цистаденома поджелудочной железы)

• ПКР с дефицитом фумаратгидратазы, аутосомно-доминантный и агрессивный

• ПКР с дефицитом SDH (A, B, C или D), аутосомно-доминантный:

  • индолентный, однако треть опухолей имеет высокую степень злокачественности и может метастазировать

  • (случайные мутации SDH имеют распространенность 0,3% в популяции и пожизненную пенетрантность 1,7%)

  • проявления включают:

    • феохромоцитома/параганглиома

    • гастроинтестинальная стромальная опухоль желудка (SDH-дефицитная GIST)

    • аденома гипофиза

Практические рекомендации

Помимо постоянного пересмотра классификации и углубления понимания новообразований почек, что может вызывать путаницу, существует как минимум две другие клинические проблемы, связанные с опухолями почек:

• выраженная неопределенность в отношении прогнозирования биологического поведения случайно выявленных при визуализации опухолей почек размером <4 см, которые могут никогда не причинить вреда, что приводит к гипердиагностике и избыточному лечению

• ранние симптомы, как правило, отсутствуют, а это означает, что рак почки обычно манифестирует на местнораспространенной стадии, с сосудистой инвазией и метастазами, обусловливающими неблагоприятный прогноз