Синдром POEMS

Синдром POEMS — это акроним редкого мультисистемного паранеопластического заболевания, включающего следующие признаки:

• P: полинейропатия (polyneuropathy)

• O: органомегалия (organomegaly)

• E: эндокринопатия (endocrinopathy)

• M: моноклональная гаммапатия (monoclonal gammopathy)

• S: кожные изменения (skin changes)

Диагностика

Согласно критериям Международной рабочей группы по миеломе (International Myeloma Working Group), для постановки диагноза требуются два обязательных критерия, один большой критерий и один малый критерий.

Обязательные критерии:

• полинейропатия

• моноклональное плазмоклеточное пролиферативное заболевание (легкие цепи практически всегда лямбда)

Большие критерии:

• склеротические очаги в костях

• болезнь Кастлмана

• повышенный уровень VEGF (фактора роста эндотелия сосудов) в сыворотке крови

Малые критерии:

• органомегалия (гепатомегалия, спленомегалия или лимфаденопатия)

• перегрузка внесосудистого объема жидкости (периферический отёк, плевральный выпот или асцит)

• эндокринопатия (надпочечниковая, тиреоидная, гипофизарная, гонадная, паратиреоидная или панкреатическая)

  • несмотря на частоту выявления, сахарный диабет 2 типа или гипотиреоз не соответствуют данному критерию, так как широко распространены в общей популяции

• изменения кожи (гиперпигментация, гипертрихоз, гломерулоидные гемангиомы, плетора, акроцианоз, гиперемия («приливы») или белые ногти)

• отёк диска зрительного нерва

• тромбоцитоз и/или полицитемия

Для постановки диагноза синдрома POEMS эти признаки должны быть связаны во времени и не иметь другой объяснимой причины.

Клиническая картина

Как следует из диагностических критериев, клиническая картина может быть шире, чем предполагает сама аббревиатура «POEMS».

Кардинальным клиническим признаком является подострая демиелинизирующая сенсомоторная периферическая полинейропатия. Это обычно приводит к выраженной слабости в дистальных отделах конечностей при относительной сохранности проксимальной мускулатуры. Часто отмечается сопутствующий болевой синдром, особенно дистально.

Другие возможные клинические проявления включают:

• симптомы эндокринопатии, например, гипогонадизм (наиболее часто), гиперпролактинемия, гипопитуитаризм, болезнь Аддисона, гиперпаратиреоз, гипопаратиреоз, сахарный диабет 2 типа, гипертиреоз или гипотиреоз

• изменения кожи, например, гиперпигментация, гипертрихоз, гломерулоидные гемангиомы, плетора, акроцианоз, приливы (гиперемия) или белые ногти

  • синдром AESOP (синдром аденопатии и обширного кожного очага над плазмоцитомой) может быть ранним признаком

• симптомы органомегалии, например, новое пальпируемое объёмное образование при лимфаденопатии или болезни Кастлмана, либо дискомфорт в животе вследствие гепатомегалии или спленомегалии

• артериальный тромбоз, например, ишемический инсульт

• венозный тромбоз, например, тромбоз глубоких вен или тромбоэмболия лёгочной артерии

• пальцы в виде барабанных палочек

• перегрузка объёмом, например, периферические отёки, асцит, плевральный выпот или перикардиальный выпот

• одышка, которая может иметь многофакторный генез, включая лёгочную гипертензию или рестриктивное заболевание лёгких

• диарея

• отёк диска зрительного нерва (имитирующий застойный диск зрительного нерва)​

Патология

Патогенез синдрома POEMS изучен недостаточно. Считается, что ключевую роль играют провоспалительные цитокины (например, VEGF).

Маркеры

• VEGF: уровни коррелируют с активностью заболевания и эффективностью лечения

Рентгенологические признаки

КТ

В костях определяются склеротические очаги, обычно мелкие (<1 см) и множественные. Более крупные очаги могут иметь рентгенопрозрачный центр и склеротические края. КТ также может выявлять признаки POEMS-синдрома, обусловленные перегрузкой объемом (например, асцит, плевральный выпот или перикардиальный выпот), органомегалию (например, лимфаденопатию, гепатомегалию или спленомегалию), легочную гипертензию или эндокринопатию (например, гинекомастию).

МРТ

При МРТ головного мозга у большинства (~70%) пациентов может определяться ровное диффузное пахименингеальное утолщение (строго говоря, не являющееся пахименингитом), иногда с субдуральным выпотом. Как правило, поражается серп большого мозга.

МРТ позвоночника демонстрирует утолщение и накопление контраста нервными корешками плечевого и пояснично-крестцового сплетений, а иногда и интрадуральными корешками конского хвоста.

Радионуклидная диагностика

ФДГ-ПЭТ может выявлять накопление радиофармпрепарата в очагах в костях, гиперметаболизм костного мозга, гиперметаболизм селезёнки и патологически увеличенные лимфатические узлы. Важно отметить, что более мелкие склеротические костные очаги могут не демонстрировать повышенного накопления при ФДГ-ПЭТ.

Лечение и прогноз

Как правило, при системном процессе лечение аналогично терапии других клональных плазмоклеточных заболеваний, таких как множественная миелома, и включает химиотерапию (например, леналидомид, бортезомиб и др.) и/или трансплантацию аутологичных гемопоэтических стволовых клеток. При отсутствии поражения костного мозга и исключительно локальном процессе другим вариантом лечения может быть лучевая терапия костных очагов. Учитывая риск тромбоза, всем пациентам также следует рассмотреть возможность проведения соответствующей тромбопрофилактики.

Дифференциальный диагноз

• хроническая воспалительная демиелинизирующая полинейропатия часто является первоначальным диагнозом при POEMS-синдроме, однако при POEMS-синдроме мышечная слабость, как правило, минимально затрагивает проксимальные отделы

См. также

• процедура POEM: не связанное с синдромом вмешательство, включающее миотомию пищевода