Проникающая травма живота и таза

Проникающая травма живота и таза обычно возникает в результате огнестрельных и колото-резаных ранений и ассоциирована с высокой заболеваемостью и смертностью. КТ является методом выбора для визуализации, если состояние пациента перед операцией достаточно стабильно. К наиболее частым повреждениям относятся травмы тонкой кишки, толстой кишки, печени, селезенки и внутрибрюшных сосудов.

Описание баллистики см. в статье основы баллистики.

Патология

Механизмы травмы включают:

• первичное проникающее инородное тело:

  • колото-резаное ранение

  • ранение вследствие насаживания на предмет

  • пуля

  • взрывчатые вещества/осколки

• вторичные поражающие элементы:

  • фрагмент пули

  • костный отломок

Проникающее инородное тело либо остается в тканях, либо проходит сквозь них. При выходе из тела такое повреждение можно классифицировать как сквозное ранение с наличием входной и выходной ран. Иногда их маркируют рентгеноконтрастным материалом, чтобы облегчить отслеживание траектории.

В случае ранящих снарядов степень повреждения тканей зависит от кинетической энергии инородного тела и типа поражаемых тканей. Снаряды с высокой кинетической энергией часто формируют полость в результате массивного повреждения мягких тканей при первичном проникновении. Также может возникать вторичная кавитация, при которой образуется временная полость вследствие смещения тканей под действием первоначальной силы с их последующим возвращением на место. Это может приводить к передаче энергии и повреждению структур, удаленных от канала инородного тела. Ранящие снаряды могут рикошетировать, фрагментироваться или приводить к образованию костных отломков, которые также вызывают диффузное повреждение. Кроме того, отображение каналов на снимках может отличаться от их первоначального хода из-за положения пациента (руки над головой при КТ) и дыхания. 

С учётом возможности обширного повреждения важно проследить траекторию инородного тела/снаряда. Оценку следует начинать от подкожно-жировой клетчатки до конца раневого канала инородного тела. К информативным признакам относятся:​

• тяжистость жировой клетчатки

• подкожный газ

• сохраняющиеся фрагменты снаряда

• скос костных краёв

  • кнутри — для входного отверстия

  • кнаружи — для выходного отверстия

Локализация

Вероятность повреждения тех или иных органов во многом зависит от силы воздействия и траектории снаряда. К частым повреждениям относятся:​

• полые органы:

  • тонкая и толстая кишка, включая аноректальную зону

  • мочевой пузырь

• паренхиматозные органы:

  • селезёнка

  • печень

  • поджелудочная железа

  • почка

• брыжейка

• сосуды брюшной полости

• диафрагма

К менее часто повреждаемым структурам относятся желчный пузырь, желудок, надпочечники, мочеточник и позвоночник.

Рентгенологические признаки

Обзорная рентгенография

Портативная рентгенография органов грудной клетки и таза (т. е. протокол при политравме) играет важную роль при первичной сортировочной визуализации после проникающей травмы, в первую очередь для выявления инородных тел, переломов и/или пневмоторакса/гемоторакса. В месте входного отверстия проникающего ранения могут быть установлены кожные рентгеноконтрастные метки, что помогает оценить траекторию раневого канала.

Ультразвуковое исследование

УЗИ может быть полезно для скрининга на наличие свободной жидкости в брюшной полости и полости малого таза у пациентов с травмой в рамках протокола FAST. Протокол FAST не используется для подтверждения или исключения повреждений паренхиматозных или полых органов ^ref.

КТ

КТ с контрастным усилением является методом выбора для оценки повреждений при проникающей травме брюшной полости и таза. В некоторых учреждениях используют пероральное контрастирование, однако это может отсрочить оказание помощи и стало необязательным в связи с повышением разрешающей способности КТ. Имеются данные в пользу применения КТ-трактографии (введения контрастного вещества через входное раневое отверстие) для выявления повреждения брюшины при колото-резаных ранениях.

КТ обладает более высокой чувствительностью при выявлении косвенных признаков повреждения брюшины и внутренних органов, включая:

• свободную жидкость

  • гемоперитонеум

  • забрюшинное кровоизлияние

  • обнаруживается в отлогих местах: дугласово пространство, карман Морисона, околоободочные борозды

  • следует проявлять осторожность при интерпретации свободной жидкости со сниженным ослаблением, так как это может быть обусловлено агрессивной инфузионной терапией

• пневмоперитонеум: не специфичен для повреждения внутренних органов, так как воздух может проникать через раневой канал

• пневмоторакс/гемоторакс

Любой раневой канал инородного тела, прилежащий к органу, должен вызывать подозрение на его повреждение, поскольку временная кавитация и воздействие ударной волны могут вызывать повреждения окружающих тканей, например ушиб или повреждение серозной оболочки кишки. Тяжистость окружающей орган клетчатки, гематома или пневмоперитонеум также указывают на локальное повреждение.

Повреждения паренхиматозных органов классифицируются по шкале оценки повреждений AAST, которая помогает ориентироваться в оценке степени тяжести травмы. К ним относятся:

• травма селезёнки

• травма печени

• травма почек

• травма поджелудочной железы:

Помимо вышеперечисленного, КТ помогает выявить:

• травму желудочно-кишечного тракта

  • интрамуральную гематому

  • нарушение целостности стенки кишки, очаговое утолщение стенки

  • тяжистость брыжейки

  • диффузное утолщение стенки кишки (которое может возникать при гипоперфузии и/или агрессивной инфузионной терапии)

  • экстравазацию кишечного контрастного вещества

  • при аноректальных травмах важно дифференцировать интра- и экстраперитонеальные повреждения (последние встречаются чаще)

• повреждение брыжейки

  • очаговое изменение калибра или прерывание брыжеечных сосудов

  • псевдоаневризма

  • четкообразная деформация сосудов

  • активное скопление контрастного вещества (внутрибрыжеечная свободная жидкость/кровь приобретает полигональную форму при скоплении между листками брыжейки)

  • тяжистость брыжейки (симптом «туманной брыжейки»)

• травма мочевого пузыря

  • хотя повреждения мочевого пузыря встречаются относительно редко, их лучше всего оценивать с помощью цистографии

  • раневой канал вблизи или через мочевой пузырь

  • свободная жидкость в полости малого таза или предпузырная гематома

• сосудистая травма

  • наиболее часто повреждаемые сосуды: травма брюшной аорты, ВБА, подвздошные артерии и вены, НПВ и воротная вена

  • обычно полный поперечный разрыв или частичный дефект стенки

  • косвенные признаки

    • гипоперфузия органов-мишеней

    • периваскулярная гематома

    • тяжистость окружающей клетчатки

  • прямые признаки

    • активное скопление контраста/гематома

    • локальное изменение калибра

    • внутрипросветный лоскут

    • интрамуральная гематома

    • псевдоаневризма

    • тромбоз

    • АВ-фистула

    • эмболия пулей (следует заподозрить при обнаружении пули на удалении от раневого канала)

• повреждение мочеточника

• травма грудопоясничного отдела позвоночника

• разрыв диафрагмы/повреждение

• комплекс гипоперфузии

См. также

• проникающая травма

• Проникающая травма грудной клетки