Радиопедия
Меню

Заворот средней кишки

Frank Gaillard

Педиатрия Желудочно-кишечный тракт

Заворот средней кишки — это осложнение мальротации кишечника, обычно наблюдаемое у новорожденных и младенцев. Клиническая картина обычно проявляется высокой тонкокишечной непроходимостью и рвотой с примесью желчи. Без своевременного лечения существует реальный и высокий риск ишемии тонкой кишки, развития тяжелых сопутствующих осложнений и даже летального исхода.

Заворот средней кишки потенциально может возникнуть в любом возрасте, однако около 75% случаев развиваются в течение первого месяца жизни. Большинство из них приходится на первую неделю, а 90% случаев возникают у детей в возрасте до одного года.

Как правило, новорожденный в течение некоторого времени выглядит полностью здоровым, а затем у него внезапно появляется рвота с примесью желчи.

Если заворот не расправлен (или не разрешился спонтанно), верхняя брыжеечная вена, закрученная вокруг верхней брыжеечной артерии, вызывает прогрессирующую венозную обструкцию, постепенное развитие ишемии и последующий некроз.

По мере этого живот становится вздутым и болезненным из-за скопления жидкости в просвете кишки. В конечном итоге в тяжелых нелеченых случаях перитонит и шок могут приводить к тяжелым осложнениям и иногда к летальному исходу.

Заворот средней кишки возникает как осложнение мальротации кишечника. При нормальной ротации кишечника формируются:

  • петля двенадцатиперстной кишки, пересекающая срединную линию

  • дуоденоеюнальный изгиб слева от срединной линии на уровне привратника

  • центрально расположенная тонкая кишка

  • слепая кишка в правой подвздошной ямке

  • периферически расположенная толстая кишка

Мальротация описывает состояние, при котором этот нормальный поворот является неполным. NB: отсутствие ротации кишечника описывает полное отсутствие поворота и не сопровождается повышенным риском заворота.

Двумя важными анатомическими ориентирами здесь являются положение дуоденоеюнального изгиба и положение слепой кишки, поскольку корень брыжейки тонкой кишки располагается между ними. При мальротации дуоденоеюнальный изгиб расположен низко, а слепая кишка обычно высоко, что приводит к укорочению корня брыжейки. Короткий корень брыжейки является фактором риска заворота у новорожденных, и в случаях заворота средней кишки он наблюдается практически всегда.

Данные обзорной рентгенографии неспецифичны. На ранних стадиях они могут быть в пределах нормы или по мере прогрессирования демонстрировать признаки развивающейся кишечной непроходимости. Позже, при отсутствии лечения, может определяться пневмоперитонеум в результате перфорации обтурированного ишемизированного участка кишки.

В некоторых случаях полная непроходимость может приводить к расширению луковицы двенадцатиперстной кишки и желудка, формируя симптом «двойного пузыря».

Рентгеноконтрастное исследование верхних отделов ЖКТ у детей является методом выбора при подозрении на данный диагноз. Оно позволяет не только выявить заворот, но и в случаях, когда произошло спонтанное расправление, визуализировать имеющуюся мальротацию.

При завороте данные исследования включают:

  • симптом «штопора»

  • коническое сужение или симптом «клюва» кишки при полной обструкции

  • аномальное расположение кишечника при мальротации

Исторически также применялась ирригоскопия с контрастным веществом. Теория заключалась в том, что при мальротации толстая кишка также будет мальротирована. К сожалению, в 20–30% случаев слепая кишка расположена нормально. Обратное утверждение также верно: положение слепой кишки у здоровых людей вариабельно.

УЗИ эффективно при уверенном выявлении заворота. Данные исследования при завороте включают:

  • симптом «водоворота» по часовой стрелке

  • аномалии верхних брыжеечных сосудов

    • инверсия взаиморасположения ВБА/ВБВ

    • изолированная гипердинамически пульсирующая ВБА

    • усеченная ВБА

    • невизуализируемая ВБВ

  • изменения кишечника

    • расширение двенадцатиперстной кишки проксимальнее обструкции

    • утолщение стенки тонкой кишки дистальнее места обструкции

    • расширенные, заполненные жидкостью петли тонкой кишки

  • свободная внутрибрюшная жидкость

КТ часто выполняется у пациентов старшего возраста, у которых клиническая картина неспецифична.

Данные исследования включают:

  • симптом «водоворота» (скрученная брыжейка)

  • аномальное расположение петель кишечника вследствие мальротации

  • инверсия нормального взаиморасположения ВБА/ВБВ

  • кишечная непроходимость

  • свободная жидкость / свободный газ в брюшной полости в запущенных случаях

При подтвержденном завороте средней кишки или подозрении на него требуются неотложные реанимационные мероприятия и хирургическое вмешательство.

Хирургически выполняется деторсия кишечника для восстановления кровоснабжения и проводится резекция нежизнеспособных петель (процедура Ладда). При выполнении резекции обычно формируются стомы. Рассекаются тяжи Ладда и расширяется корень брыжейки. В ряде случаев может выполняться пексия (хирургическая фиксация) двенадцатиперстной и слепой кишки, хотя неясно, дает ли это преимущество в предотвращении рецидива.

Следует отметить, что нормальное анатомическое положение не достигается: двенадцатиперстная и тонкая кишка остаются справа, а слепая и ободочная кишка располагаются в левой половине брюшной полости.

Прогноз зависит от состояния тонкой кишки и наличия системного шока. В случаях, когда ишемия кишечника отсутствует и общее состояние ребенка в остальном стабильное, прогноз крайне благоприятный. Сообщается об общей смертности 3–9%.

Тонкокишечная непроходимость вследствие спаек наблюдается как отдаленное осложнение в 5–10% случаев.

Рвота у детей грудного возраста имеет множество причин, и её необходимо дифференцировать с обычным срыгиванием. Дифференциальный диагноз проксимальной обструкции включает:

Article courtesy of Frank Gaillard, Radiopaedia.org, rID: 1675, CC BY-NC-SA

Клинические случаи